El servei i realitza docència pre-grau amb estudiants de medicina i d’infermeria i post-grau formant a Metges Interns Residents ( MIR)

PROGRAMA FORMATIU MIR:

El Servei de Cirurgia General i Digestiva  està organitzat en una sèrie d'Unitats Funcionals dedicades de forma específica a grups de patologia. D'aquesta manera s'aconsegueix un més alt nivell de expertesa dels seus professionals, protocols d'actuació clínica homogenis i més eficàcia en el funcionament operatiu.

Les unitats establertes fins al moment actual són:

• Cirurgia gastro-esofàgica
• Cirurgia hepato-bilio-pancreàtica
• Cirurgia colo-rectal
• Cirurgia endocrina i de la obesitat mòrbida
• Cirurgia mamària
• Cirurgia de paret abdominal.

Altres línies de treball constituïdes són:

• Cirurgia d'urgències
• Politraumatitzat
• Nutrició artificial
• Infeccions
• Cirurgia laparoscòpica

El Servei té acreditada dues places de formació MIR cada any. El programa formatiu es basa en les directrius de la "Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía General y Digestiva" i té una durada de 5 anys.

Hi han dos tutors docents designat per a la supervisió dels metges en formació, la Dra. Laia Falgueras Verdaguer i el Dr. Ernest Castro Gutiérrez.

L'activitat docent del servei inclou:

• Formació de metges especialistes en Cirurgia General i Digestiva (Programa MIR).
• Formació de pre-grau: curs rotatori per a estudiants de Medicina de les universitats de Barcelona i Lleida.
• Formació de metges residents (MIR) d'altres especialitats amb rotacions a Cirurgia General.

PROGRAMA FORMATIU EN CIRURGIA GENERAL I DIGESTIVA DEL HOSPITAL UNIVERSITARI DE GIRONA:

Període de 5 anys de dedicació intensa que condueix a l'adquisició del nivell de competència adequat per exercir l'especialitat de Cirurgia General i Digestiva.

Objectius globals que s'han d'assolir al final del cinquè any:

• Coneixements teòrics amplis i profunds de l'especialitat (temari de Cirurgia).
• Habilitats i experiència en el maneig de les malalties pròpies de l'especialitat.
• Utilització adequada dels mitjans diagnòstics.
• Domini de les tècniques exploratòries quirúrgiques.
• Domini de les indicacions quirúrgiques.
• Completa valoració risc-benefici preoperatòria individualitzada.
• Competència en les tècniques quirúrgiques habituals.
• Reanimació i cures postquirúrgiques.
• Detecció precoç i tractament de complicacions pre i postoperatòries.
• Seguiment de pacients quirúrgics a mig / llarg termini.
• Habilitats docents per la transmissió efectiva de coneixements / competències a residents / estudiants.
• Habilitats científiques pel disseny i execució de protocols / treballs científics / comunicacions / publicacions.
• Adquirir capacitat de pràctica reflexiva i formació continuada.
• Habilitats en comunicació metge-pacient i interprofessional.
• Adquirir actituds i qualitats humanes per la relació amb el malalt i els seus familiars.
• Adaptació al treball en equip.

Aquests objectius han d'aconseguir-se de forma gradual. Es combina una immediata "immersió" del resident en el treball del Servei amb rotacions internes i externes. Es persegueix, també, una responsabilització progressiva del metge resident però amb una supervisió adaptada a les necessitats de cada metge en formació  i adequada a cada moment formatiu.

Seguint les recomanacions de la "Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía General y Digestiva" i adaptant-les a la realitat del Hospital Universitari de Girona i al seu Servei de Cirurgia General i Digestiva, s'ha elaborat el programa formatiu per metges residents. A continuació es detalla per a cada any de formació.

- Integració plena al Servei de Cirurgia durant aquests primers 12 mesos

- Objectius genèrics:

- Realització de l'història clínica i exploració física del pacient quirúrgic

- Control de malalts a planta d'hospitalització (pre i post-operatori)

- Tècniques quirúrgiques bàsiques:

• Accessos venosos perifèrics i centrals
• Sondatge nasogàstric i vesical
• Cura de ferides
• Abscessos i infeccions
• Drenatge toràcic (s'ampliarà a la rotació de Cirurgia Toràcica)

- Assistència a les Consultes Externes del servei

- Assistència a quiròfan:

• Principis de asèpsia i antisèpsia
• Camp quirúrgic
• Familiarització amb l'instrumental quirúrgic, tipus de sutures
• Aprenentatge quirúrgic bàsic: anusar, hemostàsia...
• Actuar com a segon ajudant en intervencions complexes (graus 3, 4 i 5 dels definits per la Comisión Nacional), de primer ajudant en intervencions de grau 1 o 2 i com cirurgià en les de menor complexitat (grau 1)

- Realització de guàrdies de l'especialitat.

- Realització de guàrdies generals al Servei d'Urgències segons les directrius de la Comissió de Docència del Hospital (actualment 2 per mes durant el primer any de formació)

- Desenvolupament d'hàbit d'estudi

- Assistència i participació plena en sessions clíniques del servei, interserveis i generals hospitalàries

- Assistència al Programa Comú Complementari (PCC) que inclou mòduls de:

• Habilitats Comunicatives (Metge-Pacient i interprofessional)
• Reanimació cardio-pulmonar
• Metodologia científica I

- Inici d'activitat investigadora: comunicacions a congressos locals / regionals

 Durant aquest primer any el resident realitzarà totes les seves activitats dintre del servei a excepció de les guàrdies d'urgències generals. Es disposarà de 12 mesos que es repartiran en parts iguals entre les 3 seccions en que es divideix el Servei:

• Secció A: Cirurgia gastro-esofàgica i hepato-bilio-pancreàtica

• Secció B: Cirurgia endocrina i de l'obesitat mòrbida. Cirurgia mamària i cirurgia de paret abdominal. Traumatisme abdominal

• Secció C: Cirurgia colo-rectal

Aquestes rotacions internes pretenen un primer contacte del resident amb la globalitat de l'especialitat i han de permetre la seva incorporació plena als recursos assistencials / científics / docents del servei.

El segon any de residència es dedica a les rotacions externes (rotacions per altres Serveis).

Per a cada rotació hi ha definit un període de temps i uns objectius d'aprenentatge definits. Aquests objectius vénen originats en la necessitat del resident de cirurgia en formar-se en matèries i tècniques que, tot i pertanyent a altres especialitats, són importants pel seu desenvolupament ple com a cirurgià.

Es defineixen unes rotacions obligatòries amb durades establertes.

1. Medicina Intensiva: 3 mesos
2. Cirurgia vascular: 3 mesos
3. Urologia: 2 mesos
4. Cirurgia toràcica: 3 mesos

Durant aquestes rotacions es pretén la màxima integració del resident en el servei on està rotant. La seva unió amb el Servei de Cirurgia es mantindrà amb les guàrdies que realitzarà de forma regular al Servei (en el mateix nombre que quan no s'estan fent rotacions externes). També es procurarà l'assistència a les Sessions clíniques i docents del Servei de Cirurgia sempre que no coincideixin amb activitat en el servei on està rotant.

En aquest segon any, en la vessant de l'entrenament operatori, el resident realitzarà com a cirurgià intervencions de grau 1 i 2 de complexitat, i com ajudant participarà en intervencions de més complexitat.
 

RESIDENT DE TERCER ANY (R-3):

En aquest període de temps es completen les rotacions externes obligatòries (les descrites per el R-2) i el resident es reincorpora al Servei de Cirurgia.

Durant aquest any el resident realitzarà les rotacions internes en les diferents unitats funcionals del Servei (ja descrites). Cada rotació tindrà un període de 6 mesos, per tant, en aquest any el resident completarà 2 rotacions de 6 mesos en dues de les unitats funcionals del Servei (esòfago-gastro-hepato-bilio-pancreas, colo-rectal i endocrí-mama-paret abdominal-trauma). L'ordre d'aquestes rotacions no ve determinat de manera fixa.

Pel que fa a l'entrenament quirúrgic, el resident anirà avançant de forma progressiva fins a ser capaç d'assumir intervencions de grau 3 com a cirurgià. Com a ajudant participarà repetidament en intervencions de més complexitat (com a segon ajudant i després com a primer), essent aquest el camí que el capacitarà per arribar a fer-les com cirurgià responsable.

A planta d'hospitalització assumirà paper protagonista dins del control dels pacients ingressats exceptuant aquells de més alta complexitat i sempre sota adequada supervisió pel seu metge adjunt responsable. Serà capaç de decidir una alta hospitalària prenent les determinacions adequades i elaborant un correcte i complert informe mèdic (supervisat).

Es destaca l'important paper docent de la guàrdia de cirurgia on el resident anirà agafant protagonisme en el diagnòstic del abdomen agut i altres patologies urgents (supervisat). Començarà a ser capaç d'indicar operacions urgents.
 

RESIDENT DE QUART ANY (R-4):

En aquest període de temps seguiran les rotacions internes per les diferents unitats del Servei. Amb els primers 6 mesos (sumats als 12 mesos del tercer any) es poden completar estades de 6 mesos a totes 3 unitats.

En aquest moment es contempla la possibilitat de rotacions voluntàries o opcionals. En aquest apartat el resident podrà pactar, en funció de les seves necessitats docents, quina o quines rotacions es poden abordar. Es recomana no excedir un temps de 3 mesos donat que la dedicació a Cirurgia General és prioritària.

Possibles rotacions opcionals:

• Cirurgia plàstica
• Cirurgia menor ambulatòria (a un centre específicament dedicat)
• Cirurgia hepàtica major
• Cirurgia pediàtrica
• Cirurgia laparoscòpica avançada

Aquestes rotacions es realitzaran, de preferència, en centres amb especial prestigi en les matèries tractades. Opcionalment es pot aplaçar aquest període opcional de rotació al darrer any (R-5) però mai en els darrers 4 mesos de residència.

El resident assolirà una quota important de responsabilitat en la cura i presa de decisions de pacients ingressats a planta, indicacions quirúrgiques, situacions urgents i consultes externes. El nivell de supervisió per part del metge adjunt serà progressivament menor però la possibilitat de consulta estarà sempre garantida.

En quan a l'entrenament quirúrgic, realitzarà intervencions de grau 4 de complexitat com a cirurgià. També farà d'ajudant en operacions més complexes i pot començar a fer d'ajudant a residents de menor any en intervencions menys complexes.

La participació en sessions clíniques i presentació de casos ha de ser intensa.

Presentació de comunicacions científiques a nivell de reunions i congressos nacionals.

Elaboració de publicacions científiques.

Aquest darrer ant es segueixen fent rotacions de 6 mesos per les unitats funcionals del Servei.

Existeix la possibilitat d'una rotació voluntària a elecció del resident que haurà d'estar degudament argumentada. Exemples suggerits: rotació a un hospital comarcal, estada a centre estranger de prestigi (en aquest darrer cas serà necessari haver aconseguit una beca d'algun organisme). Els darrers 3 mesos han de fer-se de forma obligatòria al propi servei.

En quant a tècnica operatòria s'arribarà a intervencions de grau 5 fetes com a cirurgià. També assistirà a intervencions de menor grau realitzades per cirurgians d'anys inferiors.

A planta d'hospitalització assumirà responsabilitat plena en la cura dels pacients ingressats.

A nivell científic són recomanables comunicacions a congressos nacionals i elaboració de publicacions científiques (preferiblement relacionades amb les línies de treball del Servei).

Es pot considerar l'inici de tesi doctoral.

Assumirà responsabilitat important en la coordinació assistencial i docent dels altres residents de menor any, participació en sessions clíniques, grups de treball, etc.

PROGRAMA FORMATIU COMPLEMENTARI DE L'HOSPITAL:

Els residents del Servei de Cirurgia seguiran de forma obligatòria el Programa Formatiu Complementari del Hospital per metges residents. Se'n pot trobar informació detallada dels objectius, continguts, metodologies i dates a la Comissió de Docència (planta 9ª).

A tall de resum:

            - Durant el primer any:

                        -Suport Vital Bàsic: 8 hores

                        -Habilitats Comunicatives:

                                   -Comunicació Metge-Pacient: 20 hores

                                   -Comunicació Inter-Professional: 10 hores

                        -Metodologia Científica I. Epidemiologia: 30 hores

 

            - Durant el segon any:

                        -Bioètica: 30 hores

                        -Metodologia Científica II. Comunicació Científica: 20 hores

 

            - Durant el tercer any:

                        -Gestió Assistencial

                        -Metodologia Científica III. Bioestadística: 20 hores

 

PROGRAMA FORMATIU TEÒRIC EN CIRURGIA GENERAL I DIGESTIVA:

Des de el curs 2002-03, la Societat Catalana de Cirurgia organitza i imparteix un programa de formació teòric per tots els metges residents de Cirurgia de Catalunya. Es tracta de sessions presencials que es porten a terme a l'Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya (Barcelona). Es realitzen els dilluns amb un horari de 18.00 a 20.00 hores i una periodicitat aproximada d'una sessió mensual. El disseny permet fer un recorregut complert per tot el programa teòric de l'especialitat en 4 anys. La Societat Catalana de Cirurgia considera aquest programa com obligatori per tots els metges cirurgians en formació i expedeix certificació del seu acompliment. Cada resident s'inscriu al programa i rep informació detallada de les sessions via E-mail.

 

TUTORITZACIÓ DEL PROCÉS DOCENT:

El Servei té designat un TUTOR-DOCENT que realitza el seguiment i acompanyament de cada resident de forma individualitzada.

Les funcions del tutor són:

• Acollida i informació al resident.
• Seguiment/supervisió contínua.
• Vigilància acompliment programa formatiu.
• Participació en l'avaluació.
• Coordinació/incentivació tasques docents/investigadores.
• Gestió conflictes docents.

 

AVALUACIÓ DEL PROCÉS FORMATIU DE CADA METGE RESIDENT:

El procés formatiu de cada resident està sotmès a una avaluació contínua seguint les directrius del Ministerio de Sanidad y Consumo que en dicta els paràmetres a avaluar i envia a la Comissió de Docència els impresos a complimentar. Aquestos hauran de ser remesos al Ministerio al final del període formatiu.

Es recullen les valoracions de tots els metges adjunts i facultatius amb qui ha estat rotant el metge resident. S'hi afegeix els resultats del seguiment que fa el tutor docent i es fa proposta al Cap de Servei per elaborar la qualificació que serà enviada a la Comissió de Docència del centre.

Paràmetres que s'avaluen:

• Formació assistencial: Passi de visita a pacients hospitalitzats a planta
• Activitat quirúrgica: habilitats tècniques desenvolupades, nombre i tipus d'intervencions fetes com cirurgià i com ajuden
• Activitat a urgències: diagnòstic i tractament pacient quirúrgic urgent
• Consultes Externes
• Presentació casos clínics i sessions científiques
• Revisió històries clíniques, fulles operatòries i informes d'alta hospitalària
• Participació en protocols / guies clíniques del servei o unitats funcionals
• Activitat dins les rotacions externes

Formació docent, teòrica i investigadora:

• Assistència i participació a sessions clíniques del servei.
• Assistència al Programa Formatiu Complementari de l'hospital.
• Assistència a les sessions teòriques de la Societat Catalana de Cirurgia.
• Competència investigadora: comunicacions presentades a congressos / reunions i publicacions científiques.
• Possibilitat d'examen teòric anual.

Formació d'actituds:

• Responsabilitat professional.
• Respecte al pacient i familiars.
• Capacitat de treball en equip.
• Capacitat d'iniciativa i presa de decisions.       

Es realitza una avaluació per a cada rotació interna o externa.

També es realitza una avaluació anual (que és la suma de les rotacions fetes aquell any).

L'avaluació del cinquè any es considera l'avaluació final i és la que s'envia al Ministeri.

 

GRAUS DE COMPLEXITAT DE LES INTERVENCIONS SEGONS LA COMISIÓN  NACIONAL DE ESPECIALIDADES

La valoració es fa mitjançant la comparació entre una intervenció que es vol valorar amb les intervencions "prototipus". Aquesta valoració serà només orientativa ja que en la complexitat d'una determinada intervenció poden participar-hi molts altres factors.

GRAU 1- Neteja quirúrgica i sutura d'una ferida traumàtica de parts toves / Exèresis de tumoracions cutànies o subcutànies / Biòpsia ganglionar / Laparotomia i el seu tancament / Hemorroidectomia / Fisurectomia anal.

GRAU 2: Reparació d'hèrnia inguinal / Apendicectomia / Col·locació de catèters de diàlisis peritoneals i similars.

GRAU 3: Vagotomia i piloroplàstia / Colecistectomia simple / Mastectomia simple / Colectomia dreta / Fundoplicatura de Nissen / Esplenectomia.

GRAU 4: Colecistectomia i coledocotomia / Derivacions biliars / Gastrectomia parcial / Mastectomia radical modificada / Tiroidectomia subtotal / Colectomia esquerra.

GRAU 5: Amputació abdòmino-perineal de recte / Resecció anterior de recte / Gastrectomia total / Buidament ganglionar radical del coll / Hepatectomia reglada / Duodenopancreatectomia cefàlica / Cirurgia laparoscòpica.

OBJECTIUS D'APRENENTATGE EN LES ROTACIONS EXTERNES:

Medicina Intensiva:

• Fallada respiratòria. Indicacions de respiració artificial. Modalitats de respiració artificial. Coneixement bàsic dels respiradors.
• Fallada cardio-pulmonar: tècnica reanimació cardio-pulmonar: intubació oro-traqueal i massatge cardíac. Principals arrítmies. Coneixement bàsic desfibril·lador. Drogues antiarrítmiques.
• Fallada hemodinàmica: conèixer el shock. Drogues vaso-actives. Vies centrals.
• Fallada renal: indicacions hemodiaflitració i hemodiàlisis.
• Sèpsis greu: diagnòstic i tractament.
• Monitorització del pacient crític.

En aquesta rotació es procurarà el contacte preferent del resident amb pacient crític postoperatori o post-traumàtic sense excloure altres pacients amb patologies més "mèdiques".

Cirurgia vascular:

• Maneig clínic del pacient amb patologia vascular. Anamnesis, exploració i mitjans diagnòstics.
• Anatomia quirúrgica. Vies d'abordatge.
• Patologia venosa perifèrica: exèresis varices.
• Patologia arterial: aneurisma aorta, by-pass arterial i altres sutures vasculars. Amputacions extremitats. Embolectomies. Fístules arterio-venoses.

Urologia:

• Maneig clínic del pacient amb patologia urològica.
• Anatomia quirúrgica. Vies d'abordatge (lumbotomia).
• Retenció orina. Sondatge vesical i cistostomia percutània.
• Tècniques quirúrgiques: nefrectomia, sutures ureterals i vesicals.

Cirurgia Toràcica:

• Maneig clínic del pacient amb patologia quirúrgica toràcica.
• Anatomia quirúrgica. Vies d'abordatge (toracotomia).
• Drenatges pleurals: indicacions i tècnica.
• Trauma toràcic.
• Pneumotòrax. Hemotòrax. Empiema. Embassament pleural.
• Nòdul pulmonar i neoplàsia de pulmó.

 

RESUM ROTACIONS:

• Primer any:

-Primers 6 mesos: Unitat Coloproctologia: Sota tutela directa del Tutor docent. Prioritat: adaptació al Servei
-Darrers 6 mesos: Unitat Cirurgia esòfag - gàstrica i hepato-bilio-pancreàtica

• Segon any:

            -Primers 3 mesos: Unitat de Medicina Intensiva
            -Següents 3 mesos: Cirurgia vascular
            -Següents 2 mesos: Urologia
            -Següents 2 mesos: Cirurgia toràcica
            -Darrers 2 mesos: opcionals

• Tercer any:

            -6 mesos: Unitat Cirurgia endocrina-mama-paret abdominal
            -6 mesos: Unitat Cirurgia Colo-proctològica
            *Possibilitat de rotació opcional de 3 mesos durant aquest o el següent any

• Quart any:

            -6 mesos: Unitat Cirurgia gastro-esofàgica i hepato-bilio-pancreàtica
            -6 mesos: Unitat Cirurgia endocrina-mama-paret abdominal

• Cinquè any:

-6 mesos: Unitat Cirurgia Colo-proctològica
-6 mesos: Unitat Cirurgia gastro-esofàgica i hepato-bilio-pancreàtica
*Possibilitat de rotació externa de 2 mesos