El ICS Girona ha desarrollado un modelo de atención para proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad y sostenible, adecuando el nivel de cuidados/intervenciones en colaboración con el resto del entorno social y sanitario.

Este modelo de atención de excelencia se basa en el Programa de prevención y atención a la Cronicidad del Departamento de Salud (PPAC) y el Plan de Salud 2011-2015.

La estratificación de la población a partir de los grupos de riesgo clínico (Clinical Risck Group CRG) nos ha permitido clasificar a los pacientes en grupos homogéneos de patología y complicaciones a partir de información básica como la edad, el sexo y los problemas de salud y determinar diferentes niveles de gravedad.

 Los Objetivos estratégicos de este modelo de atención a la Cronicidad son:

1. Asegurar la continuidad asistencial: trabajando de forma integrada con los 7 hospitales de referencia la atención a las enfermedades más prevalentes, haciendo extensivo el trabajo colaborativo de nuestros profesionales con la red sociosanitaria del territorio y adaptando la organización a las necesidades de envejecimiento de la población y al aumento de enfermedades crónicas.
2. Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente: haciendo extensiva la metodología del Programa Paciente Experto Catalunya®   y trabajando en cada territorio en temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
3. Innovación y gestión del conocimiento: favoreciendo la implementación de las nuevas tecnologías, (uso de tablets para la atención domiciliaria, telemedicina, consultas virtuales, etc..), acceso a HC3, prescripción electrónica, etc... También desarrollando acciones específicas de formación en la gestión por procesos y de impulso a la investigación.

Para conseguir estos objetivos se han hecho cambios organizativos dentro de los centros de atención primaria para atender mejor a cada grupo de pacientes. A partir de estos cambios se han puesto en marcha las Unidades Funcionales de Gestión de Casos con el fin de atender a los pacientes con procesos de dependencia, de alta complejidad o con situaciones de fragilidad, así como sus cuidadores y también atender los pacientes que precisan cuidados complejos y hacer el seguimiento de patologías prevalentes en fase de múltiples descompensaciones.

Estas Unidades Funcionales de Gestión de Casos están formadas por dos enfermeras de práctica avanzada, Gestora de Casos y Gestora Clínica. Sus líneas de servicio podrían agruparse en tres grandes bloques:

1.- Evaluación y coordinación / transferencia

2.- Consultoría, planificación y coordinación de recursos

3.- Prestación de servicios asistenciales en el domicilio.

Véase el siguiente vídeo, donde presentamos el modelo de la enfermera gestora de casos.