Els enfocaments mèdics actuals per diagnosticar obesitat es basen en l'IMC, que no és una mesura fiable de salut o malaltia a escala individual. Això pot donar lloc a diagnòstics erronis, amb conseqüències negatives tant per a les persones que viuen amb obesitat com per a la societat en general
La Comissió sobre Obesitat Clínica recomana un nou enfocament, més detallat, que combini les mesures de greix corporal -per exemple, circumferència de cintura o mesurament directe de greix- a més de l'IMC per detectar obesitat i, així, reduir el risc d'una classificació errònia
A més, els autors introdueixen dues noves categories diagnòstiques d'obesitat: 'obesitat clínica' (una malaltia crònica associada amb la disfunció activa d'òrgans deguda exclusivament a l’obesitat) i 'obesitat preclínica' (relacionada amb un nivell variable de risc de salut, però sense malaltia en curs)
La Comissió demana que totes les persones que viuen amb obesitat rebin assessorament personalitzat en salut i atenció basada en evidència, sense estigma ni culpabilització, amb estratègies diferenciades per a l'obesitat clínica i preclínica
El professor José Manuel Fernández-Real, de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI) i de l’Hospital Dr. Josep Trueta, és un dels membres de la comissió global
El treball d’una Comissió global, publicat a The Lancet Diabetes & Endocrinology i recolzat per 75 organitzacions mèdiques en l’àmbit mundial, presenta un enfocament innovador i detallat per diagnosticar obesitat, basat en altres mesures d'excés de greix corporal a més de l'índex de massa corporal (IMC), i en signes i símptomes objectius de mala salut a escala individual.
L'objectiu de la proposta és abordar les limitacions de la definició i el diagnòstic tradicionals de l'obesitat, que han obstaculitzat tant la pràctica clínica com les polítiques de salut, i han impedit que les persones amb obesitat rebin l'atenció que necessiten. En proporcionar un marc coherent des del punt de vista mèdic per al diagnòstic de malalties, la Comissió també té com a objectiu resoldre la disputa en curs sobre la consideració de l'obesitat com a malaltia, que ha estat al centre d'un dels debats més controvertits i polaritzadors de la medicina moderna.
El president de la comissió, el professor Francesco Rubino, del King's College London (Regne Unit), afirma: “La pregunta de si l'obesitat és una malaltia és errònia perquè pressuposa un escenari simplista de tot o res, on l'obesitat és sempre una malaltia o mai ho és. Tot i això, l'evidència mostra una realitat més complexa. Algunes persones amb obesitat poden mantenir el funcionament normal dels seus òrgans i una salut general adequada fins i tot a llarg termini, mentre que altres presenten signes i símptomes d’una malaltia greu de manera immediata”.
“Considerar l'obesitat únicament com un factor de risc, i mai com una malaltia, pot negar de manera injusta l'accés a atenció mèdica oportuna a les persones que estan experimentant problemes de salut a causa de l'obesitat per si sola. D'altra banda, una definició general de l'obesitat com una malaltia pot ocasionar un sobrediagnòstic i un ús indegut de medicaments i procediments quirúrgics, amb el potencial de causar dany a l'individu i costos desmesurats per a la societat”.
"El nostre replantejament reconeix la realitat matisada de l'obesitat i permet una atenció personalitzada. Això inclou l'accés oportú a tractaments basats en evidència per a individus amb obesitat clínica, com correspon a les persones que pateixen una malaltia crònica, així com estratègies de maneig per a la reducció de riscos per a les persones amb obesitat preclínica, que tenen un risc de salut més gran, però no presenten malaltia en curs. Això facilitarà una assignació racional dels recursos d'atenció mèdica i una priorització justa i mèdicament significativa de les opcions de tractament disponibles."
"Amb més de mil milions de persones al món que actualment s'estima que viuen amb obesitat, la proposta de la Comissió ofereix una oportunitat perquè els sistemes de salut a escala mundial adoptin una definició universal i clínicament rellevant de l'obesitat, així com un mètode més precís per al seu diagnòstic."
És important destacar que l'obesitat es considera actualment un factor de risc a nivell poblacional, més que no pas una condició que reflecteixi la salut individual. Segons el membre de la comissió, el professor José Manuel Fernández-Real, de l'Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI) – Hospital Trueta, i també de la Universitat de Girona i del CIBERObn: “Amb una prevalença d'obesitat en adults a Espanya que supera el 15% segons la definició actual, la introducció del nou concepte d'obesitat clínica podria canviar substancialment el nombre de persones classificades com que tenen obesitat, fet que permetria diagnòstics més precisos, tractaments personalitzats i una millor gestió de la vida diària”.
Els mètodes actuals per diagnosticar l'obesitat són ineficaços
Hi ha un debat continu entre clínics i responsables de polítiques sobre l'enfocament diagnòstic actual de l'obesitat, que és propens a la classificació errònia de l'excés de greix corporal i a un diagnòstic equivocat de la malaltia.
Part del problema és perquè actualment l'obesitat es defineix mitjançant l'IMC, considerant un IMC superior a 30 kg/m² com a indicador d'obesitat en persones d'ascendència europea. També es fan servir punts de tall d'IMC específics de cada país per tenir en compte la variabilitat ètnica del risc associat a l'obesitat.
Tot i que l'IMC és útil per identificar persones amb més risc de patir problemes de salut, la Comissió destaca que l'IMC no és una mesura directa del greix corporal, no reflecteix la seva distribució al cos i no proporciona informació sobre la salut o malaltia a escala individual.
“Basar-se únicament a l'IMC per diagnosticar l'obesitat és problemàtic, ja que algunes persones tendeixen a emmagatzemar l'excés de greix a la cintura o als òrgans i al seu voltant, com el fetge, el cor o els músculs, la qual cosa s'associa amb més risc per a la salut que quan l'excés de greix s'acumula sota la pell dels braços, les cames o altres àrees del cos. Tot i això, les persones amb excés de greix corporal no sempre tenen un IMC que indiqui que viuen amb obesitat, la qual cosa significa que els seus problemes de salut poden passar desapercebuts. A més, algunes persones tenen un IMC alt i una alta quantitat de greix corporal, però mantenen funcions orgàniques i corporals normals, sense signes o símptomes de malaltia activa”, afirma el membre de la comissió, el professor Robert Eckel, de la Universitat de Colorado Anschutz Medical Campus (EE. UU.).
Més enllà de l’Índex de Massa Corporal (IMC)
Tot i que es reconeix que l'IMC és útil com a eina de cribratge per identificar persones que podrien estar vivint amb obesitat, els autors recomanen allunyar-se del diagnòstic d'obesitat basat únicament a l'IMC. En el seu lloc, proposen confirmar l'excés de massa greixosa (obesitat) i la seva distribució al cos mitjançant un dels mètodes següents:
- almenys un mesurament de la mida corporal (circumferència de cintura, relació cintura-maluc o relació cintura-estatura) a més de l'IMC.
- almenys dos mesuraments de la mida corporal (circumferència de cintura, relació cintura-maluc o relació cintura-estatura), independentment de l'IMC.
- mesurament directe de greix corporal (per exemple, mitjançant un escaneig de densitometria òssia o DEXA), independentment de l'IMC.
- en persones amb IMC molt elevat (per exemple, >40 kg/m²), l'excés de greix corporal es pot assumir de manera pragmàtica.
Dues noves categories d’obesitat: 'obesitat clínica' i 'obesitat preclínica'
La Comissió també proposa un nou model per al diagnòstic d'obesitat basat en mesures objectives de malaltia a nivell individual.
Obesitat clínica es defineix com una condició d'obesitat associada amb signes objectius i/o símptomes de reducció de la funció dels òrgans, o una capacitat significativament reduïda per realitzar activitats quotidianes estàndard, com ara banyar-se, vestir-se, menjar i mantenir la continència, degut directament a l'excés de greix corporal. Les persones amb obesitat clínica han de ser considerades com a pacients amb una malaltia crònica activa i han de rebre un maneig i tractament adequats.
- La Comissió estableix 18 criteris diagnòstics per a obesitat clínica en adults (vegeu apèndix - figura 1) i 13 criteris específics per a nens i adolescents (vegeu apèndix - figura 2), que inclouen:
- Dificultat per respirar a causa dels efectes de l'obesitat als pulmons
- Fallada cardíaca induïda per l'obesitat
- Dolor als genolls o malucs, amb rigidesa articular i reducció del rang de moviment com a efecte directe de l'excés de greix corporal sobre les articulacions
- Certes alteracions en els ossos i les articulacions en nens i adolescents que limiten el moviment
- Altres signes i símptomes causats per la disfunció d'altres òrgans, incloent-hi els ronyons, les vies respiratòries superiors, els òrgans metabòlics, el sistema nerviós, el sistema urinari i reproductiu, i el sistema limfàtic a les extremitats inferiors
L’obesitat preclínica és una condició d'obesitat amb funció orgànica normal. Les persones que viuen amb obesitat preclínica, per tant, no tenen una malaltia en curs, encara que tenen un risc variable però generalment elevat de desenvolupar obesitat clínica i altres malalties no transmissibles (ENT) en el futur, com ara la diabetis tipus 2, malalties cardiovasculars, certs tipus de càncer i malalties mentals, entre d'altres. Per tant, han de rebre suport per reduir el risc de desenvolupar possibles malalties.
Les persones amb obesitat necessiten una atenció personalitzada
El replantejament de l'obesitat que fa la Comissió està dissenyat per assegurar que totes les persones que viuen amb obesitat rebin l'assessorament sanitari adequat i l'atenció basada en evidència quan sigui necessari, amb diferents estratègies per a l'obesitat clínica i l'obesitat preclínica.
Les persones amb obesitat clínica han de rebre tractament oportú i basat en evidència, per tal de recuperar o millorar completament les funcions corporals reduïdes per l'excés de greix corporal, en lloc de centrar-se únicament en la pèrdua de pes. El tipus de tractament i maneig per a l'obesitat clínica, ja sigui mitjançant canvis en l'estil de vida, medicació, cirurgia, etc., s'ha de basar en una avaluació individual de riscos i beneficis i determinar-se mitjançant una discussió activa amb el pacient.
Les asseguradores de salut a tot el món sovint requereixen evidència d'altres condicions associades a l'obesitat (per exemple, diabetis tipus 2) per oferir cobertura de teràpies per a l'obesitat. Com a malaltia crònica diferent en si mateixa, l'obesitat clínica no hauria de requerir la presència d'una altra malaltia per justificar la cobertura.
Les persones que viuen amb obesitat preclínica estan en risc de desenvolupar malalties en el futur, però no presenten complicacions de salut actuals a causa de l'excés de greix corporal. En conseqüència, l’enfocament per a la seva atenció ha de centrar-se en la reducció de riscos. Depenent del nivell de risc individual, això pot requerir només assessorament de salut i monitoratge al llarg del temps, o tractament actiu si és necessari per reduir els nivells de risc substancialment alts.
"Aquest plantejament detallat de l'obesitat permetrà aplicar enfocaments basats en evidència i personalitzats per a la prevenció, el maneig i el tractament en adults i nens que viuen amb obesitat, cosa que els permetrà rebre una atenció més adequada, proporcional a les seves necessitats. Això també estalviarà recursos al sistema de salut en reduir la taxa de sobrediagnòstic i tractaments innecessaris", diu la membre de la comissió, la professora Louise Baur, de la Universitat de Sydney (Austràlia).
La Comissió va involucrar 56 experts de renom mundial en una àmplia gamma d'especialitats mèdiques, incloent-hi endocrinologia, medicina interna, cirurgia, biologia, nutrició i salut pública, representant nombrosos països i diversos sistemes d'atenció mèdica. A més, la Comissió va incloure persones que viuen amb obesitat i va considerar específicament el possible impacte de les noves definicions d'obesitat a l'estigma generalitzat a la societat.
“Els estudis demostren que la manera com se sol parlar de l'obesitat contribueix a l'estigma relacionat amb el pes, cosa que en dificulta la prevenció, el maneig i el tractament. L'enfocament proposat per aquesta Comissió pot ajudar a aclarir conceptes erronis i a reduir l'estigma. També instem a millorar la formació del personal sanitari i dels responsables de polítiques públiques per abordar aquest problema”, assenyala Joe Nadglowski, defensor de pacients, i membre de la comissió, de l'Obesity Action Coalition (EUA).
FOTO: El professor José Manuel Fernández-Real, de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI) i de l’Hospital Dr. Josep Trueta, és un dels membres de la comissió global que ha impulsat l'article publicat a The Lancet Diabetes & Endocrinology.
