ASSIR

S’estima que aquesta patologia afecta entre el 13-17% de les dones que han parit, malgrat que un 75% d’aquestes dones no serà mai diagnosticada La teràpia grupal està oberta a qualsevol persona que pateixi depressió postpart i que presenti indicadors que ho evidenciïn

L’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR) del Gironès-Pla de l’Estany, situada al Centre Sanitari Güell, ha posat en marxa aquest any una consulta en format grupal per atendre la depressió postpart.  S’estima que aquesta depressió afecta entre un 13 i un 17% de les dones* que han donat a llum, malgrat que a un 75% d’aquestes dones no se’ls diagnosticarà mai. Si la mare té depressió postpart, el risc que el pare la pateixi se situa entre el 25 i el 50 %.

El gran gruix dels estudis en el camp de la depressió postpart conclouen que l'efecte de la depressió parental en les famílies, en conjunt, i en el desenvolupament psicosocial i cognitiu dels infants, en particular, podria disminuir si el diagnòstic es realitzés de manera precoç per prevenir o tractar la malaltia.

Els símptomes de la depressió postpart es poden manifestar de moltes maneres diferents segons cada persona. Apareixen de manera progressiva, això pot fer que la depressió postpart no sigui identificada com a tal. Alguns dels símptomes principals són:

• Permanentment, sensació de tristesa o sentir-se de mal humor.
• Sentiment de no ser capaç d’assumir sola la cura del nadó.
• Sentir que no hi ha vinculació amb el nadó; un cert rebuig cap a l’infant.
• Dificultat per dormir i sensació permanent de cansament.
• Sensació d’estar angoixada i preocupada tot el dia.
• Tenir pensaments invasius que fan que se senti malament, com ara por a fer-se mal a si mateixa o al nadó.
• Rebuig del contacte físic, aïllament.
• Bloqueig per prendre decisions, dificultats per concentrar-se.
• Mala alimentació (en excés o inferior a les teves necessitats).
• Sentiments de culpabilitat, baixa autoestima, dubtes de ser una bona mare.
• Dificultats per gaudir de les activitats que abans de ser mare li agradaven.

Des de fa anys, a l’ASSIR del Gironès - Pla de l’Estany s’ofereix atenció individualitzada en el camp de la psicologia perinatal, en coordinació amb el Centre de Salut Mental del Gironès-Pla de l’Estany. Ara, a més, també s’ofereix suport emocional especialitzat en format grupal per a les dones que presenten indicadors de depressió postpart.

Tant pel que fa a la teràpia grupal com a l’atenció individualitzada, les i els pacients han de ser valorats prèviament per un o una professional –de medicina de família, ginecologia, psicologia, llevadoria, etc.– que en farà la derivació. Així, s’aconsella a les persones que creuen que poden estar patint una depressió postpart que ho comentin amb el seu metge o metgessa de referència, per tal que les derivi a la consulta de psicologia de l’ASSIR. Des de l’ASSIR Gironès Pla de l’Estany, i de manera proactiva, també es realitza un cribratge per identificar els símptomes de depressió i/o ansietat en totes les gestants i puèrperes, seguint les indicacions del “Protocol de seguiment de l'embaràs a Catalunya”.

El grup està conduït per una psicòloga perinatal de l’Institut d’Assistència Sanitària i una llevadora en formació (LLIR) a l’Institut Català de la Salut; d’aquesta manera, les llevadores també poden adquirir més eines per  a l’acompanyament emocional en situacions de risc en el postpart.

La psicòloga coordinadora de les teràpies, Lívia Jarque, assenyala que les atencions grupals són importants, especialment per a algun col·lectiu: “el postpart és un context de molta vulnerabilitat per a les dones que el viuen amb poc o nul suport emocional. En aquests casos, el suport especialitzat redueix o evita que mare i nadó arribin a estar en risc”. Jarque afegeix que “el grup de suport emocional és un espai lliure de judicis, en què les dones se senten entre iguals, comparteixen recursos d'afrontament de les diferents situacions emocionals viscudes, se’ls fomenta l'autonomia i l'empoderament personal”.

Els objectius principals d'aquest grup psicoterapèutic són la prevenció de la patologia greu en salut mental, el reconeixement i l’ampliació del potencial saludable de les participants, i l’oferiment d’una xarxa de seguretat emocional comunitària a les dones que hi participen. Jarque indica que “en el grup s'hi aborden depressions postpart, fòbia d'impulsió, pors que arriben a ser invalidants i trastorns d'ansietat, entre d’altres, sempre des d'una mirada psicosocial”.

*Nota: Quan parlem de “dones”, parlem de dones cis; tanmateix, també els homes trans i persones gestants no binàries poden experimentar aquests símptomes i disposar de l’atenció necessària. D’altra banda, els homes cis també experimenten depressió postpart; en el seu cas, un dels símptomes específics seria la irritabilitat.

El centre ha adaptat el seguiment de l’embaràs, el part i el puerperi a les recomanacions de seguretat i higiene Les visites telefòniques de control de l’embaràs per part de les llevadores s’han incrementat un 400% i les sessions grupals s’han transformat en  videoconferències Aquest mes de maig s’ha iniciat un estudi d’investigació per determinar si la COVID-19 té algun efecte en el creixement del fetus durant l’embaràs

La COVID-19 ha afectat de manera transversal tot l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta i els seus pacients, i el Servei de Ginecologia i Obstetrícia no se n’ha escapat. Durant aquests mesos, han parit al centre 19 dones amb el coronavirus SARS-CoV-2 ―10 de les quals estaven asimptomàtiques―, que representen el 6,5% dels 294 parts que hi ha hagut des del 4 de març fins a 31 de maig. Aquests parts s’han desenvolupat amb total normalitat i no ha nascut cap nadó amb la malaltia, si bé un nounat es va contagiar per contacte durant els primers dies de vida, amb bona evolució clínica. Gran part de les dones que podien acollir-se a una alta a les 24 h del part  (parts de baix risc i amb bon estat de salut de la mare i el fill) ho han fet, de manera que el nombre d’altes precoces s’ha multiplicat per tres. El temps d’hospitalització dels parts per cesària també s’ha reduït en un dia. El coronavirus ha afectat tot el procés: embaràs, part i puerperi.

Pel que fa al control de l’embaràs de baix risc l’han dut a terme les llevadores de l’ASSIR, ubicat al Centre d’Especialitats Güell, i de Sarrià, Celrà i Banyoles, i s’ha fet principalment per telèfon. Les visites presencials s’han reduït de 9 a 4. S’han mantingut les ecografies del primer, segon i tercer trimestre, per a les quals ha estat necessari habilitar més consultes a l’Hospital Josep Trueta, per tal de garantir les normes de distanciament social i mantenir la protecció de les gestants. El seguiment de l’embaràs d’alt risc també ha estat en part telefònic ―sobretot pel que fa a notificació de resultats―, mentre que la resta s’ha fet de forma presencial. Així, de l’1 de gener i fins al 31 de maig s’han realitzat 1.707 visites telefòniques per part de les llevadores, que han suposat un increment del 438% en relació amb el 2019. D’aquestes, 273 es van fer el mes de març, 649 durant l’abril i 660 durant el maig.

Des del dia 4 de maig que el Servei de Ginecologia i Obstetrícia té en funcionament una consulta específica per a pacients amb COVID-19, que es fa diàriament a última hora del matí.

La pandèmia també ha obligat a restringir l’entrada dels acompanyants durant el seguiment de l’embaràs, excepte en les embarassades menors d’edat o en situacions excepcionals. Durant tot el procés de dilatació i part, a més del postpart, sí que s’ha permès l’entrada d’un acompanyant, les 24 h del dia.

En el moment del part, es realitza de manera rutinària una prova de PCR a totes les dones per determinar si la mare té el coronavirus SARS-CoV-2. L’Hospital ha habilitat un circuit específic per a les parteres amb COVID-19, a més d’un mòdul d’exploracions, una sala de dilatació i una sala de parts només per a elles. Així mateix, a la planta, les pacients amb la malaltia s’ingressen en habitacions individuals en una àrea separada de la resta, per evitar que hi hagi contagis. Durant tot el procés d’ingrés, la mare pot estar acompanyada d’una persona i no se separa del seu nadó. 

La majoria dels 19 parts amb pacients infectades per coronavirus SARS-CoV-2 que s’han produït des de l’inici de la pandèmia fins ara han estat vaginals i, en cap cas, hi ha hagut problemes. Les cesàries que s’han realitzat han respost a decisions obstètriques, que res tenien a veure amb el coronavirus SARS-CoV-2. Des del centre, s’ha continuat potenciant el contacte pell amb pell entre el nadó i els seus pares, i la lactància materna, perquè pesen més els beneficis d’aquestes pràctiques que el risc de contraure la malaltia. És per aquest motiu que s’ha procurat garantir les màximes mesures de seguretat i d’higiene per evitar el contagi del nadó.

Un dels efectes del coronavirus SARS-CoV-2 ha estat l’increment de les altes precoces, és a dir, les altes a les 24 hores del part, sempre que es tracti de parts amb baix risc i que tant la mare com el nounat es trobin en bon estat de salut. Des del 14 de març a 31 de maig, s’han donat 57 altes precoces, mentre que durant el mateix període de l’any passat se n’havien fet 18. En aquestes situacions, la llevadora fa un seguiment a domicili, a les 24 h de l’alta, durant el qual es fa una exploració a la mare, es dona suport a la lactància i es realitza la prova del taló a l’infant. La satisfacció de les famílies ha estat molt elevada. A part de quan hi ha una alta precoç, aquests seguiments a domicili també es fan en casos de parts múltiples, cesàries, quan la mare és adolescent o quan es troba en situació d’alt risc social. En els cinc primers mesos d’aquest any s’han fet 115 visites domiciliàries, mentre que el 2019 se n’havien fet 57.

Estudi per determinar si la COVID-19 té algun efecte en el creixement fetal

Professionals del Servei de Ginecologia i Obstetrícia han iniciat aquest mes de maig un estudi d’investigació en pacients amb la malaltia que té per objectiu determinar si la COVID-19 causa algun efecte en el creixement del fetus durant l’embaràs, tal  com passa amb altres virus SARS. L’estudi, que porta per títol “Efectes de la infecció per SARS-CoV-2 sobre el creixement fetal”, es basarà en una comparativa de les serologies de les dones que han tingut fills amb restricció de creixement i les que han tingut un pes normal. Es preveu fer un control sobre una mostra de 170 casos, dels quals 85 nadons van néixer amb pes normal i 85, amb restricció de creixement.   

Educació maternal, postpart, suport a l’alletament i recuperació del sòl pelvià en línia

Una altra de les conseqüències de la COVID-19 ha estat la suspensió de tots els grups d’educació maternal. Al principi de la pandèmia, des de l’equip de l’ASSIR es va optar per fer vídeos i fer-los arribar a les integrants dels grups. Amb tot, des d’aquest mes de maig s’han posat en marxa sessions grupals d’educació maternal, i de lactància i puerperi per videoconferència.

Consulta monogràfica de pacients embarassades amb Coronavirus al Trueta

Consulta de l'ASSIR

Sessions grupal on line d'alletament i de preparació al part organitzades per l'ASSIR

Aquest mes d’agost s’ha posat en marxa el nou Gabinet d’Histeroscòpies Ambulatòries al Centre Güell de Girona, un dispositiu del Programa d'atenció a la salut sexual i reproductiva (ASSIR) del Gironès i el Pla de l’Estany. A les noves consultes es realitzen aquestes proves, tant diagnòstiques com terapèutiques, a dones que presenten afeccions uterines. Aquest procediment, fins ara, s’havia de fer als quiròfans de l’Hospital Dr. Josep Trueta de Girona. Amb el nou Gabinet, i gràcies a l’adquisició de material més petit i menys invasiu, ara es realitza sense anestèsia i en un ambient més relaxat per a les pacients, que s’estalvien haver de passar pel quiròfan. La prova té una durada d’entre 15 i 30 minuts.

La histeroscòpia és un procediment que consisteix a introduir un tub amb una petita càmera a la cavitat de l’úter, per diagnosticar malformacions uterines que provoquen esterilitat, per detectar pòlips o sagnats anòmals en la menopausa, entre d’altres afeccions. En el mateix procediment, els aparells permeten fragmentar i extreure pòlips i teixits uterins, per analitzar-los, sense necessitat de derivació quirúrgica. Les histeroscòpies també són adequades per extreure dispositius intrauterins anticonceptius (DIU) que hagin pogut quedar retinguts.

En tractar-se d’un procediment que s’adapta al cicle menstrual de les pacients, el fet de tenir un espai específic per realitzar-lo també ofereix més flexibilitat per adequar la realització de la prova en funció del cicle de cada dona.     

Les unitats de salut sexual i reproductiva de l’ICS garanteixen la continuïtat de l’atenció després del part mitjançant visites a casa i a la consulta

Les unitats de salut sexual i reproductiva (ASSIR) de l’Institut Català de la Salut (ICS), situades als centres d’atenció primària i que donen cobertura a vuit de cada deu dones de Catalunya, potencien l’atenció al postpart a domicili, una pràctica que permet millorar la percepció de benestar de la dona i afavorir l’adopció de la lactància.

Els ASSIR ofereixen atenció i assessorament continu a les dones durant l’embaràs. Després del part a l’hospital, cal que els diferents nivells assistencials s’organitzin per tal que les mares i les llevadores no perdin el contacte. D’aquesta manera, es garanteix que es puguin atendre correctament els problemes relacionats amb la sobrecàrrega física i emocional que poden afectar les mares durant el puerperi. Gràcies a la millora dels circuits i de la coordinació entre els ASSIR i els hospitals, la cobertura de les dones ateses després de donar a llum per part de llevadores d’atenció primària se situa en un 83,37%. L’any passat, van atendre més de 35.000 dones.

Durant els darrers mesos, els ASSIR de l’ICS han començat a realitzar actuacions per incrementar l’atenció del postpart al domicili, que han tingut una acceptació molt positiva entre les usuàries. Segons Cristina Martínez, responsable corporativa dels ASSIR de l’ICS, “es tracta d’una pràctica molt habitual en altres països europeus. Per això, animem a les dones que ho sol·licitin al seu centre de referència”.

A l’Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat, han efectuat diverses accions per fomentar aquest tipus de visita i han passat de 105 atencions a domicili l’any 2013 a 590 l’any 2015.

Alta precoç

El seguiment del puerperi per part de les llevadores dels ASSIR també es du a terme amb les altes precoces que es donen a les maternitats dels hospitals.

Diversos centres hospitalaris catalans ja ofereixen a les dones que acaben de donar a llum la possibilitat de marxar a casa abans de les primeres 24 hores després del part. A l’ICS, els hospitals que ofereixen actualment aquesta possibilitat són el Trueta de Girona, amb més de 200 altes precoces en dos anys, i Vall d’Hebron, amb 75 altes precoces des del mes de juliol de 2015 (quan van implantar aquest servei). Al Trueta, una de cada deu dones ja es decanta per aquesta opció. Aquesta pràctica també és habitual en diversos països europeus, sobretot a Gran Bretanya. L’alta precoç permet millorar l’adaptació familiar i reforçar els vincles afectius de la mare, el pare i el nadó.

Properament, els hospitals Germans Trias de Badalona i Arnau de Vilanova de Lleida posaran en marxa també aquesta possibilitat.

L’alta precoç al puerperi no seria possible sense la coordinació entre els ASSIR i els hospitals. Quan la mare demana l’alta precoç, les llevadores de l’atenció primària es desplacen al domicili de la puèrpera durant les hores posteriors a l’alta per realitzar un seguiment de l’estat de salut de la mare i el nadó.

Durant l’embaràs, els ASSIR informen les mares sobre la possibilitat de demanar l’alta precoç, que només es fa si les mares la sol·liciten després del part i es compleixen diversos requisits relacionats amb la situació clínica de la dona i el nadó. En aquest sentit, una de les condicions per poder acollir-se a l’alta precoç és que la mare hagi tingut un part eutòcic o instrumental sense complicacions i que no pateixi malalties com ara infeccions, anèmia greu, cardiopaties o alteracions endocrines. Un altre dels requisits és que l’estat de salut del nadó estigui dins de la normalitat, que s’hagi alimentat sense problemes almenys en dues ocasions i que les deposicions i miccions siguin normals. També és necessària l’absència de factors de risc familiar, social o ambiental.

Primera visita

La primera visita de la llevadora de l’ASSIR al domicili es planifica a l’hospital, abans de l’alta, o bé a través d’una trucada telefònica quan la mare i el nadó ja són a casa. La visita es du a terme entre les 24 i les 48 hores després del part i consisteix a avaluar l’estat de la mare i el nadó, observar les cures que la dona fa al nounat i a ella mateixa, assessorar sobre l’alletament matern i donar pautes per a la integració del nadó a la unitat familiar, entre altres activitats.

A banda d’avaluar els problemes físics que es poden derivar del part, durant el puerperi les llevadores de l’ASSIR comproven altres aspectes que poden afectar les dones que acaben de donar a llum, especialment si són primerenques, com ara la sobrecàrrega física i emocional que pot aparèixer durant el puerperi.

En funció de l’estat general de la mare i el nadó es planifica el seguiment durant el puerperi, tant a casa com a la consulta del CAP. En la majoria dels casos, les llevadores dels ASSIR fan una segona visita a casa de la puèrpera un dia o dos després de la primera.