crítics

Avui, 27 de maig, és el Dia Internacional de la Medicina d’Urgències i Emergències

Quatre de cada sis pacients atesos al Trueta són de fora la seva àrea, consolidant així el paper d’hospital de referència de la Regió Sanitària de Girona

El Servei d'Urgències de l'Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta va atendre al 2020 un 21% més de pacients amb risc vital que l'any anterior. El 40% dels malalts que s’atenen a  les urgències són de fora de l’àrea sanitària de referència del centre com a hospital bàsic (les quatre àrees bàsiques de Girona, Sarrià de Ter, Celrà i Banyoles). Aquest fet es deu, en gran part, perquè el Trueta és on s’atenen totes les activacions dels Codis (Codi Ictus, Codi IAM degut sobretot a  Codi Politrauma...), consolidant, d’aquesta manera, l’hospital Trueta com a centre de referència de la Regió Sanitària de Girona.

En un any convencional, el Servei d’Urgències del Trueta realitza unes 77.000 atencions, amb una estada mitja dels pacients del voltant de 4 hores, i un 95% dels episodis es finalitzen abans de les 12 hores des de l’inici de l’assistència.

Però el 2020, no ha estat un any convencional; el Coronavirus SARS CoV-2 ha estat el gran protagonista, i els professionals del Servei d’Urgències han estat a la primera línia des del primer pacient que van atendre amb Covid19, el 28 de febrer de 2020. Els professionals han hagut d’anar adaptant els seus protocols a la nova situació, ajustant la manera de treballar i liderant l’inici del procés assistencial dels pacients afectats per la COVID. S’ha reorganitzat el servei per poder establir circuits diferenciats per a pacients sospitosos de tenir Covid i els que no, s’ha après a treballar equipats amb grans mesures de protecció individual, s’ha treballat colze a colze amb professionals d’altres serveis –especialment durant la primera onada de la pandèmia- i s’han posat en marxa nous recursos, com l’hospitalització domiciliària.

Augment dels pacients en situació de risc vital i de les hospitalitzacions

L’impacte de la pandèmia s’ha vist reflectit en les dades d’activitat del servei. Així, durant el 2020, l’Hospital Trueta va atendre un total de 56.173 urgències, un 27% menys que l’any anterior, descens degut principalment al confinament de la primera onada. Destaca l’increment del 21% de les urgències de nivell I, les que comporten risc vital del pacient. També han augmentat les de nivell II, qualificades de molt greus, que han pujat un 3%. La reducció de les atencions s’ha registrat especialment en les de nivell V (no urgent), IV (menys urgent) i III (urgent) que ha estat del -35%, -37% i -22% respectivament. L’explicació de les dades rau en el fet que durant aquest any de pandèmia, els usuaris han tendit a utilitzar els serveis d’urgències hospitalaris quan la seva situació era greu. Un altre efecte causat per la pandèmia és l’increment de les urgències que han acabat en hospitalització, que ha passat del 14,5% al 2019 al 18,1% al 2020.

Però el 2020 no només serà recordat per la pandèmia, sinó també per les obres d’ampliació del Servei d’Urgències, que van començar el 2017 i la COVID 19 va obligar a aturar durant uns mesos. Finalment, el renovat servei es va posar en marxa el gener de 2021, amb el doble de capacitat física (2300 m2) i amb la tecnologia més puntera. Aquesta reestructuració física, ha anat acompanyada d’una reestructuració en el funcionament i una ampliació dels recursos humans disponibles en tots els torns.

Els professionals del Servei d’Urgències van començar a utilitzat la metodologia de treball LEAN HEALTHCARE l’any 2013, que permet augmentar l’eficàcia, l’eficiència, la qualitat i la seguretat de l’atenció sanitària, eliminant allò que no aporta valor en l’obtenció del resultat esperat.

Gràcies a la modalitat, els participants han viscut una experiència molt propera a la que es viu a les Unitats de Crítics

Un centenar de professionals de la medicina i la infermeria de l’Hospital Trueta han rebut una formació específica per a poder reforçar les Unitats de Cures Intensives en cas que fos necessari, en funció de l’evolució de la pandèmia de la Covid-19.

La formació d’habilitats bàsiques en atenció al pacient crític ha anat a càrrec de set instructors, professionals del servei d’Anestesiologia i Reanimació del bloc quirúrgic del Trueta. Han ofert una part de les sessions amb unes ulleres virtuals per endinsar als participants en una visita guiada per poder conèixer els seus espais, l’equipament i els circuits interns d’aquesta unitat de crítics. Aquest recorregut virtual els permet conèixer les diferents etapes de l’evolució clínica dels pacients greus ingressats amb diagnòstic d’insuficiència respiratòria per Covid-19.

El curs és de 24 hores, 16 en línia i 8 presencials, està organitzat per la Societat Europea de Cures intensives (ESICM) i està finançat per la Unió Europea.  

Han rebut la formació del curs C19 Space un total de 41 anestesiòlegs, entre residents i adjunts de l’Hospital Trueta i dels hospitals comarcals Santa Caterina de Salt i de Figueres, així com 55 infermeres de les àrees de reanimació, quiròfan i també d’endoscòpies del Trueta. Els instructors, adjunts i infermeres del bloc quirúrgic, han rebut prèviament una formació a través de la mateixa plataforma.

Ahir va passar a planta l’últim pacient crític que hi havia en aquesta unitat

L’activitat quirúrgica ha recuperat al 100% la normalitat i durant aquest mes de juny es potenciarà la cirurgia oncològica per pal·liar els efectes de la COVID19

En Toni Vidal, de 75 anys, va ingressar al Trueta per Coronavirus el 31 de març passat. Ahir, després de 64 dies a la UCI va poder passar a planta. Primer va estar a la UCI 3, i a finals d’abril va ser traslladat a la nova unitat de crítics i semicrítics a la novena, que s’acabava de posar en marxa específicament per atendre pacients amb la COVID19. En Toni, ahir, va ser l’últim pacient d’aquesta unitat. Un cop va quedar buida la planta, es va netejar i es va tancar. Això sí, muntada com a planta de crítics i semicrítics per si cal tornar-la a obrir. Avui al Trueta hi ha ingressats 13 pacients amb Coronavirus, 2 dels quals en estat crític.

Aquesta unitat es va obrir el 22 d’abril després d’unes setmanes fent un important esforç d’obres per poder-la tenir preparada quan abans millor. Es van habilitar 14 habitacions per a 28 pacients, amb dues tomes d’oxigen, buit i aire medicinal a totes elles, sistema d’alarma, càmeres de videovigilància per monitoritzar els pacients i  una sala central per al control dels pacients. La posada en marxa d’aquesta unitat va ser clau per a iniciar la desescalada al Trueta ja que va permetre tancar les unitats de crítics que s’havien obert de manera provisional i concentrar-hi els pacients que estaven dispersos. També s’hi van traslladar els pacients semicrítics, deixant alliberada la Unitat Polivalent d’Alta Intensitat de Cures. Un cop buits aquests espais, van poder recuperar l’activitat inicial.

Recuperació de l’activitat quirúrgica i potenciació de la cirurgia oncològica

Aquesta setmana també s’ha recuperat al 100% l’activitat quirúrgica i els quiròfans estan funcionant al mateix ritme que ho feien abans de la pandèmia, tant al matí com a la tarda. La programació quirúrgica d’aquest mes de juny s’ha adaptat a potenciar la cirurgia oncològica, per tal de pal·liar els efectes que ha tingut la COVID 19 en aquest tipus de pacients. Malgrat que durant la pandèmia no s’han deixat de fer en cap moment les operacions més urgents en pacients amb càncer, moltes havien quedat demorades. L’objectiu del centre és poder-les fer totes durant aquest mes de juny. També s’han programat altres intervencions no oncològiques de patologies preferents, com ara cirurgies cardíaques.

Pràcticament tot al 100%

La resta d’activitat del centre està pràcticament normalitzada, però part d’ella adaptada a la nova normalitat que passa per realitzar per via telefònica o telemàtica tot allò que sigui possible, que no requereixi la presència física del pacient. Així, l’activitat de Consultes externes i de gabinets està funcionant al 100%.

L’únic servei que encara no ha pogut recuperar la normalitat és la Rehabilitació, que es desenvolupa majoritàriament al Centre d’especialitats Güell. La setmana passada es va començar a recuperar paulatinament l’activitat presencial de manera que ara es fa un 40% del que era habitual, per tal de poder garantir les mesures de seguretat, sobretot pel que fa al manteniment d’una distància de seguretat entre les persones. Entre les visites presencials, es prioritzaran els tractaments més urgents com ara fractures, cirurgies, amputats, ictus, lesionats medul·lars i lesions del nervi perifèric. Pel que fa als pacients més banals, es potencia l’atenció telemàtica: aquests pacients són valorats pel fisioterapeuta, que els pauta exercicis per fer als seus domicilis i els controla l’evolució cada tres setmanes.

El personal d'infermeria que quedava a la planta 9a. L'últim pacient de la Unitat, Toni Vidal, amb el seu germà Osvald, abans de rebre l'alta de la UCI.

  

  

Durant aquesta setmana ja s’han obert 7 dels 8 quiròfans programats i s’ha tancat l’última UCI provisional que s’havia obert per fer front a l’augment de crítics

L’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta va recuperant progressivament l’activitat quirúrgica, seguint les recomanacions de seguretat que el moment requereix i fent un seguiment constant de l’evolució de la pandèmia. Així, el cap de setmana passat es va tancar l’última de les UCI provisionals que s’havien posat en marxa per fer front a l’increment de pacients crítics de COVID-19, l’UCI 4, que s’ha deixat muntada per si s’hagués de tornar a fer servir per necessitats assistencials.

Aquesta setmana s’ha produït un increment en la recuperació de l’activitat quirúrgica i ja estan en funcionament en horari de matí set dels vuit quiròfans de cirurgies programades, a més dels dos d’urgents. De cara a la setmana que ve, es posarà en marxa la vuitena sessió de quiròfan i, en aquest cas, es farà l’activitat a la tarda i no al matí.

Sectorització de l’Àrea Quirúrgica per atendre pacients COVID i no COVID

Des d’un bon principi de la pandèmia l’Àrea de Reanimació ha estat acollint els pacients sense COVID-19 que estaven en estat crític, atès que l’UCI 1, la principal, i les UCI que s’anaven creant acollien exclusivament pacients amb coronavirus. Així, durant les primeres setmanes de la pandèmia la Reanimació, amb deu punts assistencials, es va mantenir com a àrea neta i es va destinar al seguiment i atenció de pacients no COVID-19, a càrrec dels professionals del Servei d’Anestesiologia i de la infermeria de l’àrea quirúrgica. La disminució dels pacients crítics i la posada en marxa de la nova Unitat de Crítics i Semicrítics a la planta 9a ha permès que l’UCI 1 ja es faci càrrec de pacients crítics no COVID-19, mentre que es concentren a la nova unitat els pacients amb COVID-19, de manera que la Reanimació ja pot tornar a recuperar la seva funció inicial d’atenció al pacient crític postquirúrgic. Un pas molt important per poder anar recuperant l’activitat quirúrgica de mica en mica.

Així, per poder realitzar l’activitat quirúrgica amb totes les garanties de seguretat, tant per als pacients com per als professionals, ha estat necessari sectoritzar el bloc quirúrgic entre zona COVID i no COVID. S’ha destinat un quiròfan a atendre pacients amb diagnòstic o sospita de tenir la malaltia i s’han habilitat àrees de preparació prequirúrgica i reanimació postquirúrgica separades per a aquests pacients. Aquesta nova organització ha fet que hagi estat necessari utilitzar l’espai de la cirurgia major ambulatòria (CMA). Els propers dies es faran obres d’ampliació de l’Àrea Quirúrgica per poder guanyar més espai, en una àrea que fins ara estava destinada a la Direcció de Recursos Humans.

La setmana passada també es va posar en marxa una consulta d’infermeria a l’Hospital Trueta, que es dedica exclusivament a fer les proves de PRC (que es fan, entre d’altres pacients, a tots els que s’han d’operar) que s’han afegit, com una prova més, a les del preoperatori. En el cas que el pacient sigui positiu, normalment s’aconsella ajornar l’operació fins que s’hagi superat la COVID-19.

Un de cada tres pacients crítics ha requerit traqueotomia

A banda de l’atenció al pacient crític no COVID-19, l’equip d’anestesiòlegs s’ha fet càrrec de les intubacions dels 148 pacients crítics amb COVID-19 que han passat pel Trueta i de la realització de traqueotomies, juntament amb altres professionals d’especialitats com ara otorrinolaringologia, cirurgia general, cirurgia maxil·lofacial o cirurgia toràcica. Aquestes han estat les tècniques amb un risc de contagi més elevat i que ha comportat utilitzar mesures de protecció individual molt importants. Fins al dia 30 d’abril s’havien realitzat 51 traqueotomies, fet que representa realitzar aquest procediment a un de cada tres pacients crítics amb la COVID-19. Aquest procediment s’indica a determinats pacients crítics que al cap de 7-10 dies d’intubació no milloren. Quan l’equip d’intensivistes considera que la recuperació és prou bona es procedeix a l’extubació. Cal tenir present que normalment cal realitzar traqueotomies al 10 % dels pacients crítics. Al Trueta se’n solen fer entre 60 i 70 a l’any.   

Fotos de l'àrea de Reanimació atenent pacient crític no Covid.

Durant una intervenció quuirúrgica d'un pacient amb la Covid.

Una anestesiòloga intubant un pacient Covid.

Durant aquests dies s’està fent una neteja intensa de les dues UCI tancades i avui ja es posat en marxa l’Hospital de Dia amb els primers pacients Si l’evolució de la pandèmia es manté sobre el previst, a partir del dia 4 de maig es començarà a recuperar fins a un 30% de l’activitat presencial de consultes externes, però es continuarà prioritzant l’atenció telefònica o telemàtica

Dimecres de la setmana passada va ingressar el primer pacient a la unitat d’hospitalització que s’ha posat en marxa a la planta 9a B, una nova àrea de cures intensives i semiintensives permanent que acollirà exclusivament pacients amb Covid19. La posada en marxa d’aquesta unitat ha permès tancar dues de les UCI provisionals, la UCI 3, situada a l’Hospital de dia polivalent i endocrinològic, i la UCI 5 , situada a les urgències de pediatria. La següent UCI que està previst buidar de pacients serà la 6, situada a la zona d’hospitalització de Pediatria. Durant la tarda d’ahir també es van traslladar a la Unitat de la 9a B els pacients semicrítics que ocupaven els llits de la Unitat d’Ictus situada a la Unitat Polivalent d’Alta Intensitat de Cures, fet que permetrà traslladar al seu espai original als pacients que han patit un ictus. 

Així, durant aquest matí la Unitat de crítics i semicrítics de la 9a B tenia ocupats 14 dels 28 llits disponibles. La posada en marxa d’aquesta unitat té per objectiu disposar d’una zona Covid de manera fixa i permanent a l’Hospital, guanyar llits de crítics i semicrítics i poder començar a buidar les UCI provisionals que s’han muntant, per anar recuperant la normalitat mica en mica, sempre i quan l’evolució de la pandèmia ho permeti.

Des de finals de la setmana passada i durant aquesta setmana es fa una neteja intensiva dels espais que havien servit d’UCI provisional. Avui ha començat l’activitat a l’Hospital de dia polivalent i endocrinològic on estan citats els primers pacients a fer-se tractaments, des que va començar la pandèmia i va obligar a convertir aquest espai en una unitat de crítics. L’activitat d’aquest espai també anirà incrementant de manera paulatina per mantenir les mesures de seguretat establertes. Durant les darreres setmanes, s’ha estat fent el 20% de tractaments, que es realitzaven a l’edifici ambulatori.

Reactivar paulatinament les consultes externes

Si l’evolució de la pandèmia ho permet, a partir del dia 4 de maig està previst poder començar a incrementar l’activitat presencial de Consultes Externes que s’havia vist reduïda a un 10% donat que només es feia aquella activitat que era inajornables i que s’havia de fer amb la presència del pacient. El fet de començar a activar l’activitat ambulatòria ha obligat el centre a prendre un seguit de precaucions per tal de poder garantir amb les mesures de protecció ordenades per les autoritats sanitàries.

Així, es preveu poder començar a recuperar fins a un 30% de l’activitat habitual de consultes externes, on normalment es feien unes 900 visites al dia. Així, s’estima que es visitaran presencialment unes 300 persones, que seran citades segons la necessitat que sigui visita presencial. Es continuaran prioritzant, com fins ara, les visites de manera telefònica i telemàtica en benefici de la seguretat del pacient.

Com a mesura per evitar aglomeracions a les sales d’espera i poder mantenir les distàncies de seguretat, també es demanarà als pacients que arribin a l’hora que els han citat, no abans, per tal d’estar el menys temps possible esperant. Una altra de les demandes és que no vinguin acompanyats i que portin una mascareta quirúrgica.  

El Comitè de seguiment de la Covid 19 a l’Hospital Trueta es reuneix diàriament per valorar l’evolució de la pandèmia i prendre les decisions oportunes en cada moment. És per aquest motiu que la dinàmica assistencial del centre s’ajusta a la realitat del moment segons les necessitats que hi hagi.

Fotografies de la nova unitat de crítics i semicrítics de la 9a B i de l'Hospital de Dia polivalent (última fotografia), començant a recuperar parcialment l'activitat.