La atención a la complejidad es uno de los retos prioritarios del sistema sanitario, una casuística que irá aumento en los próximos años a raíz del envejecimiento de la población
En la Regió Sanitària Girona hay un total de 33.639 personas con patología crónica compleja (PCC) o muy compleja (MACA), la mayoría de las cuales de edad avanzada. En este sentido, el 35% de las personas mayores de 80 años son PCC o MAPA, un dato que se prevé que vaya en aumento en los próximos años a raíz del envejecimiento de la población. Es por eso, que la atención a la complejidad es uno de los retos prioritarios del sistema sanitario, atendida la elevada fragilidad de las personas atendidas y la necesidad de individualizar la atención teniendo en cuenta las vertientes sanitaria y social. En el marco del despliegue de la atención integrada social y sanitaria del departaments de Salut i Drets Socials, la Regió Sanitària Girona está desplegando, desde enero de 2024, la estrategia de atención a las personas grandes frágiles, con cronicidad compleja o avance, en su mismo entorno, el que se denomina la ruta asistencial de la complejidad. Hoy, más de 150 profesionales se han reunido en el Auditori Josep Irla de la Generalitat a Girona, para compartir adelantos y experiencias que se están llevando a cabo en el territorio.
La ruta asistencial de la complejidad es el resultado de un proceso de investigación y revisión de los circuitos y procesos que había hasta ahora para mejorarlos, enfocados en las necesidades de las personas con enfermedades crónicas complejas y avances. El proceso ha contado con la participación de todos los actores involucrados en los ámbitos de gestión, clínico, tecnológico, sociosanitario, primario y hospitalario. Por lo tanto, la ruta a la complejidad ya existía, pero ahora le damos una clave de vuelta más, haciendo hincapié al hacer la atención lo más personalizada posible, hecho que comporta una gran coordinación entre equipos y ámbitos. La idea de “la persona atendida en el centro del sistema”, en su máxima expresión.
Para avanzar en su despliegue se han definido cinco aspectos clave de actuación entre todos los implicados:
Incrementar la identificación de las personas frágiles, con cronicidad compleja o avance. Así, desde que se inició el despliegue, en la Regió Sanitària de Girona se han identificado 7.435 personas más como PCC y MACA, llegando actualmente a los 33.639, que representan el 4,5% de la población atendida.
Hacer una valoración desde diferentes dimensiones de la persona y un plan individualizado, el que se denomina PIIC. Es decir, realizar un seguimiento del paciente cuando se encuentra en situación de estabilidad clínica, que incluye la revisión periódica de su situación, el entorno y el del cuidador y definir los circuitos, procesos y prácticas de colaboración entre los diferentes servicios, así como la planificación de las transiciones entre los diferentes recursos. Actualmente, en la Regió Sanitària de Girona tienen el PIIC hecho el 67% de los PCC y MACA.
Establecer acciones en caso de descompensación del paciente: la planificación y coordinación de la respuesta y circuitos. Hay que garantizar que el entorno de la persona dispone de información clara sobre los profesionales, servicios de referencia y vía de contacto para cada situación.
Realizar acciones orientadas a la esfera individual: las decisiones anticipadas, la atención domiciliaria, y la respuesta asistencial de acuerdo con el grado de complejidad.
Promover dinámicas territoriales entre las organizaciones y los equipos implicados, como por ejemplo la planificación de las altas hospitalarias (en el momento previo, durando y posterior) para garantizar el mejor abordaje del paciente y la continuidad de atención.
En la planificación y atención a la complejidad hay implicados varios actores de los ámbitos social y sanitario: atención primaria, atención hospitalaria de agudos, hospitalización domiciliaria, atención intermedia, atención a la salud mental, atención continuada, dispositivos residenciales, SEM, servicios sociales y todo el entorno social del paciente y del cuidador.
