electrofisiologia

La Unitat d’Arrítmies del centre ha introduït l'ablació per electroporació, que utilitza polsos elèctrics per afectar només aquelles cèl·lules cardíaques responsables de la fibril·lació auricular i preserva les estructures adjacents, com ara els nervis o l’esòfagJa s’han realitzat 28 intervencions mitjançant aquesta tècnica, que destaca per la seva eficiència, rapidesa i seguretat

 

La Unitat d’Arrítmies de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta ha introduït els darrers mesos l’ablació per electroporació entre els procediments que realitza per tractar la fibril·lació auricular (FA), una de les arrítmies cardíaques més freqüents entre la població. Aquesta tècnica té l’avantatge de tractar d’una manera molt selectiva el teixit miocardíac causant de l’afectació, de manera que permet preservar les estructures adjacents. Per aconseguir-ho, utilitza polsos elèctrics molt concentrats en potència i duració per afectar només aquelles cèl·lules causants de la fibril·lació.

“Processos similars, com l'ablació per radiofreqüència i la crioablació, utilitzen fonts tèrmiques que, en algunes ocasions, poden comprometre estructures externes al cor. Mitjançant l’electroporació s’aconsegueix guanyar rapidesa, precisió i seguretat, ja que només altera la cèl·lula cardíaca i no afecta nervis pròxims o bé l’esòfag”, destaca la doctora Emilce Trucco, coordinadora de la Unitat d’Arrítmies del Servei de Cardiologia del Trueta.

La Unitat ja ha realitzat 28 ablacions mitjançant electroporació des del passat mes de juny, quan es va començar a introduir la tècnica a la cartera assistencial. Un fet que referma la seva posició entre les unitats d’arrítmies capdavanteres a Catalunya i a l’Estat. Actualment, combina aquest procediment, també conegut com a ablació per camps elèctrics polsats, amb els tradicionals (basats en l’ús de temperatures extremes, fredes [crioablació] i calentes [radiofreqüència]), per eliminar el teixit cardíac objectiu. La voluntat durant els propers mesos és anar augmentant el volum d’ablacions per electroporació amb relació a les altres teràpies.

L'ablació per electroporació també es realitza a través d'un catèter que s'introdueix per una punció a l'engonal del pacient i transita fins a arribar a l'aurícula esquerra del cor, on hi ha les venes pulmonars. Es tracta d’una intervenció mínimament invasiva, que requereix menys temps en comparació amb altres tècniques. En conseqüència, aporta una millora significativa pel que fa a l'eficiència. 

Els pacients a qui va dirigit aquest tractament són aquells que pateixen una fibril·lació recurrent (paroxística), que es repeteix per intervals (que poden ser de minuts o allargar-se hores) al llarg del temps. Aquesta descompensació pot provocar la formació de coàguls sanguinis en el cor, cosa que augmenta el risc de patir un accident cerebrovascular, insuficiència cardíaca i altres complicacions vinculades al cor. La consulta de la Unitat d’Arrítmies permet identificar els casos en què l’ablació per electroporació és l’opció més adient.

“Primer realitzem una ecografia transesofàgica per assegurar-nos que no hi hagi coàguls dins el cor i, posteriorment, una tomografia cardíaca per detallar l’anatomia de les venes. Si les proves són positives, el pacient ingressa el mateix dia de la intervenció, d’aproximadament una hora de duració, i posteriorment es queda a l’hospital fins a l’endemà, una vegada comprovat que no hi ha complicacions”, explica la doctora Emilce Trucco en relació amb el procés.

 

Més de 109 ablacions per la fibril·lació auricular fins al desembre
La fibril·lació auricular té una incidència creixent en països desenvolupats, atribuïble a factors com l’augment de l’edat poblacional, les majors taxes de supervivència dels malalts del cor o un major sedentarisme entre la població. També pot influir-hi la millora de les eines diagnòstiques per a la seva detecció.

Les xifres indiquen una prevalença creixent amb l’edat i no inferior al 10% en els pacients de més de 80 anys. En el cas de la Unitat d'Arritmies del Trueta, aquest 2024, fins al 5 de desembre havia registrat 109 ablacions per fibril·lació auricular mitjançant electroporació (28), radiofreqüència (16) o crioablació (65). Una suma que permet superar les 100 acumulades durant 2023.

Aquestes intervencions es realitzen en la sala ubicada a la Unitat d’Arrítmies, dedicada als procediments d’electrofisiologia cardíaca. L’espai també està dotat de 8 boxs, compartits amb la Unitat d'Hemodinàmica, destinats a controlar l’evolució durant les primeres hores dels pacients de procediments intervencionistes, així com aquells pacients ambulatoris que no requereixin ingrés.

 

 

FOTOS: Imatges d'una intervenció per a tractar un cas de fibril·lació auricular utilitzant el procediment d'electroporació realizada a la sala d’electrofisiologia cardíaca ubicada a la Unitat d'Arrítmies del centre. 

 

Es basa en un aparell similar a un marcapassos que mitjançant l’impuls d’un corrent elèctric modula la contractilitat global del cor La teràpia va dirigida a pacients amb insuficiència cardíaca que persisteixen amb símptomes i descompensacions clíniques freqüents malgrat rebre un tractament farmacològic de màxims

És àmpliament conegut que la insuficiència cardíaca (IC) és un problema de salut pública de primer ordre, amb una prevalença clarament a l’alça i associada a una alta morbimortalitat. És en aquest escenari on les unitats d’Insuficiència Cardíaca i d’Electrofisiologia del Servei de Cardiologia de l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta han començat a introduir durant la primavera una teràpia pionera a Catalunya per a casos seleccionats de malalts simptomàtics amb insuficiència cardíaca i una contractilitat del cor reduïda, malgrat rebre un tractament farmacològic de màxims.

Es tracta de la teràpia de la modulació de la contractilitat cardíaca (coneguda en anglès per les sigles CCM). Es basa en un dispositiu d’una mida semblant a la d’un marcapassos, que s’implanta sota anestèsia local a la zona subcutània del pectoral, i que consta d’un generador i dos elèctrodes d’estimulació. Aquests últims alliberen un impuls d’energia de forma repetitiva al cor, fet que produeix una optimització dels nivells de calci dins la cèl·lula i, com a conseqüència, un augment de la contractilitat de les fibres miocardíaques. La teràpia, aprovada per les diferents agències sanitàries reguladores, ha demostrat una millora en el control dels símptomes i les descompensacions clíniques, en la qualitat de vida dels pacients i una major tolerància als esforços.

El Trueta, el primer hospital català a introduir aquesta teràpia, va implantar el primer dispositiu amb èxit el passat mes d’abril i el plantejament durant 2024 és poder consolidar aquest procediment dins la cartera de serveis de les unitats d’Insuficiència Cardíaca i d’Electrofisiologia. Els pacients seran àmpliament estudiats abans i després de l’implant amb una analítica completa, test de qualitat de vida i prova d’esforç amb consum de gasos, entre d’altres proves, per tal de monitorar la resposta clínica a la teràpia.

Unitat d’Insuficiència Cardíaca especialitzada de referència a la demarcació de Girona

L’Hospital Trueta disposa de la Unitat d’Insuficiència Cardíaca, creada el 2006 i reconeguda el 2018 com a Unitat d’IC Especialitzada per la Societat Espanyola de Cardiologia, cosa que la converteix en l’única de la demarcació amb aquesta acreditació. La Unitat, integrada per facultatius especialistes en cardiologia i medicina interna i infermeria especialitzada en IC, atén una mitjana de 1.000 pacients l’any.

Disposa d’un ampli ventall terapèutic per al tractament de la IC amb fracció d’ejecció reduïda. No obstant això, hi ha pacients que malgrat que prenen un tractament farmacològic de màxims romanen amb una important intolerància als esforços i amb descompensacions clíniques freqüents. Això es tradueix sovint en consultes sanitàries de repetició, amb la penalització que representa per als pacients i per al mateix sistema sanitari. Precisament, teràpies com la modulació de la contractilitat cardíaca es presenten com una alternativa  per alleugerir aquesta situació. 

1  2 

3  4 5 

FOTO 1 a 4. intervenció per a l'implant del dispositiu per desenvolupar la teràpia de la modulació de la contractilitat cardíaca.

FOTO 5: Consulta posterior a la intervenció per monitorar la resposta clínica a la teràpia. 

Durant aquests 5 anys, la Unitat d’Arrítmies ha realitzat més de 5.600 procediments

La Unitat d’Arrítmies de l’Hospital Trueta va entrar en funcionament el mes de desembre de 2017, de manera que s’han complert 5 anys des de la seva posada en funcionament. Està formada per una sala d’electrofisiologia i una sala de dispositius cardíacs, i també s’hi fan consultes externes mèdiques de seguiment de pacients amb arrítmies i d’infermeria, pel que fa al seguiment de dispositius cardíacs, tant de forma presencial com remota. La sala d’electrofisiologia està dotada d’un equipament de primer nivell amb aparells d’última generació, com ara navegadors que permeten estalviar raigs X i guanyar en precisió en les intervencions, que en el seu moment van permetre iniciar al Trueta procediments que fins aleshores no es feien a Girona. D’altra banda, la sala de dispositius cardíacs és on s’implanten aquests dispositius, com els marcapassos, activitat que fins aleshores es realitzava al quiròfan. Durant aquests 5 anys, la Unitat d’Arrítmies ha atès més de 4.500 pacients i ha realitzat uns 5.600 procediments, entre els diagnòstics i els terapèutics. El Trueta s’està consolidant com un centre de referència amb formació d’especialistes en arrítmies, participació en projectes de recerca i centre de tractament capdavanter en les arrítmies amb la innovació tecnològica que ens aporten les companyies electromèdiques.

Durant aquest temps s’ha consolidat la realització d’estudis electrofisiològics, ablacions simples i complexes, cardioversions elèctriques, test farmacològics, implants de holter subcutanis, implants de marcapassos i implants de desfibril·ladors i resincronitzadors cardíacs. Es realitzen més de 700 procediments d’implants de dispositius cardíacs i més de 300 procediments d’electrofisiologia anuals.

Així, des de desembre de 2017, s’han realitzat uns 2.000 estudis electrofisiològics, que han comportat que s’haguessin de fer unes 1.500 ablacions. També s’han realitzat unes 3.500 intervencions per implantar algun tipus de dispositiu cardíac, principalment marcapassos i desfibril·ladors. Els pacients ambulatoris representen més del 90% de l’activitat d’electrofisiologia. La resta són pacients que han estat ingressats al Trueta o bé que són derivats d’altres hospitals comarcals a la Consulta d’Arrítmies i d’aquí pot originar-se el seu ingrés al Trueta.

Els estudis electrofisiològics són procediments diagnòstics en què s’estudia el sistema elèctric del cor en pacients amb síncopes o bradicàrdies i en la inducció d’arrítmies supraventriculars o ventriculars als pacients que pateixen palpitacions o presenten anomalies a l’electrocardiograma. Segons els resultats de l’estudi, els pacients han de seguir determinats tractaments, sigui medicació específica o intervencionisme, que inclou ablació del focus patològic o implant d’un dispositiu cardíac. Dels estudis electrofisiològics s’ha determinat que els diagnòstics més freqüents han estat les  alteracions del ritme per taquicàrdia (freqüència accelerada) de la part de dalt del cor que es presenten de forma intermitent i la pèrdua de coneixement  o síncope.

L’ablació és un procediment pel qual es crema mitjançant calor el focus que genera les arrítmies, de manera que  aquest punt queda desconnectat de la resta del cor. Més del 90% dels pacients, als quals s’ha fet una ablació, no torna a tenir arrítmies; així doncs, es pot dir que l’efectivitat del tractament és molt alta. En aquests 5 anys, al Trueta s’han fet un total de 1.500 ablacions, de les quals un 40% han estat convencionals i un 60% complexes. En aquestes darreres, les arrítmies són més complicades i el procediment necessita més feina tècnica: cal fusionar una imatge radiològica (de TAC o ressonància magnètica) amb l’electricitat intrínseca del cos, cosa que es duu a terme a través de sistemes de navegació en què cal la intervenció d’un enginyer. A aquest tipus d’ablacions complexes, cal dedicar-hi més temps que a les convencionals; el pacient ha de rebre sedació i per fer-les cal que hi hagi més equipament tecnològic.

En aquests anys ha augmentat el nombre d’ablacions complexes, així com la complexitat dels pacients. Els avanços en les tècniques d’ablació cardíaca a través de navegadors amb mapatge tridimensional de les estructures cardíaques i dels procediments sense escòpia permeten que el tractament sigui més efectiu i segur per als malalts.

A la Unitat d’Arrítmies també s’han implantat uns 3.500 dispositius cardíacs: més de 2.700 marcapassos a pacients amb bradicàrdia (freqüència lenta del cor), més de 400 desfibril·ladors automàtics implantables (DAI) a pacients que van patir una mort sobtada i que han sigut reanimats, o que presenten risc de tenir-la, dels quals el 30% són resincronitzadors cardíacs per a pacients amb insuficiència cardíaca avançada; també s’han implantat 150 resincronitzadors sense desfibril·lador, 200 holters a pacients que pateixen síncopes, que cal monitorar durant uns anys.

A més d’aquests procediments diagnòstics i terapèutics que necessiten  l’equipament de la sala d’arrítmies, els professionals de la Unitat també han fet altres activitats, com ara 700 cardioversions (descàrregues elèctriques que tenen per objectiu restaurar el ritme cardíac normal).

A part, els professionals de la Unitat també es fan càrrec de les consultes específiques d’arrítmies i del seguiment dels malalts als quals s’ha implantat algun tipus de dispositiu.

En aquests 5 anys s’han publicat 35 articles originals en revistes de recerca internacionals. A més, dins del Grup de Recerca de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI), els professionals de la Unitat d’Arrítmies lideren 11 projectes d’investigació i aviat n’iniciaran 6 més.

També participen activament en la formació i docència en arrítmies al grau de Medicina de la Universitat de Girona, i en la formació de residents de cardiologia en el seu quart any de residència i de cardiòlegs en el grau de fellows d’arrítmies.