Ictus

A Catalunya, més de 13.000 persones ingressen cada any a un centre sanitari a causa dels ictus. En el cas de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta, que és el centre de referència pel que fa al tractament d’aquesta afectació a la Regió Sanitària Girona, l’any 2023 va registrar 708 ingressos a la Unitat d’Ictus, vinculada al Servei de Neurologia. La Unitat —formada per nou neuròlegs, tres dels quals són intervencionistes¬, i per professionals d’infermeria amb formació específica— és l’encarregada de coordinar l’atenció d’aquests pacients i determinar el tractament més adient per minimitzar-ne les seqüeles. Una altra de les funcions és la de donar a conèixer la importància de les tasques preventives de l’ictus i divulgar els hàbits de salut que disminueixen el risc de patir-ne un. És en aquest context que el proper divendres 25 d’octubre, entre les 11 i les 13 h, la Unitat tornarà a realitzar ecografies de caròtides al vestíbul del Trueta per comprovar l’estat de les artèries de tothom qui hagi demanat cita prèviament. A més, enguany els seus professionals han organitzat una xerrada oberta a la ciutadania (13 h) per tractar aspectes com la tipologia dels ictus, els tractaments actuals i els serveis disponibles per a les persones afectades i les seves famílies. La reunió  també permetrà conèixer l’evolució dels tres projectes guardonats l’any passat coincidint amb la primera edició dels Premis de la Unitat d’Ictus i, finalment, s’anunciaran els tres premiats d’aquest 2024.

Des de 2011 i en el marc del Dia Mundial de l’Ictus (29 d'octubre), el Trueta organitza aquesta jornada de prevenció i divulgació sobre la malaltia, amb l’únic parèntesi dels anys 2020 i 2021 a causa de les mesures de contenció de la COVID-19. El vestíbul del Trueta tornarà a ser la ubicació on s’habilitaran dos aparells d’ecografia-Doppler, els quals permeten valorar el flux de la sang en els vasos sanguinis (artèries caròtides) mitjançant ones sonores d’alta freqüència. El resultat pot indicar un factor que predisposi a patir la malaltia. Per fer-se la prova, d’uns 10 minuts de durada, cal haver-se inscrit prèviament a la plataforma creada per gestionar les citacions i evitar aglomeracions.

Segona Edició dels Premis de la Unitat d’Ictus
La commemoració del Dia Mundial de l’Ictus també servirà per entregar els Premis de la Unitat d’Ictus del Trueta, destinats a reconèixer aquelles propostes o projectes impulsats per entitats o professionals de les comarques gironines que contribueixen a millorar l’atenció dels pacients amb ictus, així com dels seus familiars. La iniciativa va arrencar l’any passat, quan es van premiar tres projectes. Aprofitant la xerrada posterior a la sessió d’ecografies carotídies, els seus representants podran explicar com han evolucionat aquests projectes en els darrers 12 mesos i els resultats que s’han assolit en benefici dels afectats d’ictus.

La xerrada es tancarà amb l’anunci dels tres projectes guanyadors d’enguany, els quals rebran una aportació econòmica de 2.000 euros cadascun, gràcies a la recaptació assolida l’any passat en la marxa i cursa solidària ‘Corre per l’ictus!’. Aquest 2024 la cita està programada per al 24 de novembre (11 h), amb sortida i arribada a La Copa de Girona, i presenta dos nous recorreguts: un de 5 km a peu i adaptats, i un de 10 km de cursa. A continuació, se celebrarà una arrossada popular oberta a tothom. Tots els beneficis seran destinats a l’Associació Ictus Girona.

Unitat d’ictus reconeguda com a centre d’excel·lència

Ara fa un any, la Unitat d’Ictus del Trueta va rebre la certificació d’excel·lència per part de l’Organització Europea d’Ictus (European Stroke Organisation) en valorar diversos aspectes: qualitat de recursos professionals, espai, estructura organitzativa, trasllat dels pacients o coordinació prehospitalària i posthospitalària de què disposa per atendre aquelles persones de la Regió Sanitària Girona que han patit un ictus. En aquest context, l’any 2023 va atendre 764 codis ictus, que han permès identificar ràpidament aquelles persones que pateixen aquesta afectació per traslladar-les urgentment a l’hospital més proper capacitat per fer un diagnòstic i tractament. A més, en 178 ocasions va prestar assistència mitjançant la xarxa teleictus, sistema que permet als hospitals de referència que disposen d’un equip de neuròlegs especialitzats, com el Trueta, donar suport en temps real via telemàtica a les urgències dels hospitals comarcals que reben un pacient amb ictus.

Pel que fa a procediments, el fet que el Trueta disposi d’una àrea d’intervencionisme capdavantera en intervencions mínimament invasives atorga una gran capacitat als professionals de la Unitat d’Ictus a l’hora de realitzar tractaments endovasculars amb oclusió arterial —149, l’any 2023—, consistents en la introducció d'un catèter en una artèria del pacient fins a arribar al coàgul que l’obstrueix i poder-lo extreure. A més a més, en 128 pacients es va realitzar un tractament fibrinolític, basat en l’administració d’un fàrmac que propicia la dissolució del coàgul i la recuperació del flux a l’artèria obstruïda. 

El transport directe a un centre de referència per al tractament endovascular podria no ser la millor opció per als pacients amb diagnòstic final d'hemorràgia intracerebral o ictus hemorràgic, segons els resultats d'un estudi publicat a la revista JAMA Neurology. La investigació, que forma part d'una anàlisi secundària de l'estudi RACECAT, ha estat liderada per investigadores de l'Institut de Recerca Germans Trias i Pujol (IGTP), l'Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau – IIB Sant Pau i l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta – IDIBGI.

Els resultats d’aquest estudi han anat acompanyats de la publicació d’una editorial a aquesta prestigiosa revista científica, que posa en relleu la necessitat de reavaluar els protocols de triatge i trasllat dels pacients amb ictus en funció del tipus d’ictus, la gravetat dels símptomes i la localització, i suggereix que, en pacients amb un subtipus d’ictus hemorràgic, l'estabilització oportuna dels pacients al centre assistencial més proper, seguida de la transferència a centres de tractament més especialitzats, pot ser una estratègia efectiva per millorar els resultats en salut.

RACECAT, un assaig clínic transcendental

L'estudi RACECAT es va dur a terme a Catalunya entre el març del 2017 i el juny del 2020 amb la participació de tots els hospitals receptors d'ictus i el Sistema d'Emergències Mèdiques (SEM). Va analitzar més d'un miler de pacients amb ictus greu i va avaluar dos enfocaments: enviar-los directament a hospitals amb capacitat per fer tractaments endovasculars o enviar-los a l'hospital més proper, amb un possible trasllat posterior si cal una trombectomia. El projecte va ser liderat per investigadors de l'IGTP, el Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR), i els serveis de Neurologia dels hospitals Germans Trias i Pujol (HUGTiP) i Vall d’Hebron.

La Dra. Natalia Pérez de la Ossa, colíder del Grup de Recerca Neurovascular de l'IGTP i coordinadora de la Unitat d'Ictus de l'HUGTiP, comenta: “RACECAT ens ha demostrat que la decisió del trasllat no pot ser la mateixa per a tots els casos, ja que depèn de molts factors. Cal individualitzar la decisió i trobar eines que ens permetin distingir el tipus d'ictus quan el pacient és a l'ambulància per decidir el millor destí. Actualment es fa servir l'escala RACE, que valora la gravetat de l'ictus, però seguim investigant per optimitzar els protocols i avançar el tractament en funció de les necessitats de cada cas”.

L'ictus hemorràgic

L'estudi secundari de RACECAT publicat recentment a JAMA Neurology posa el focus a les hemorràgies intracerebrals, incloent-hi els 302 pacients amb ictus hemorràgic inclosos a l’estudi RACECAT. Aquest tipus d’ictus és el menys freqüent, entre un 15 i un 20% dels casos, i sol tenir un pronòstic més greu.

La primera autora de l'estudi, la Dra. Anna Ramos, investigadora del Grup de Malalties Cerebrovasculars de l'Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau - IIB Sant Pau i neuròloga vascular adjunta del Servei de Neurologia del mateix hospital, explica que “a l'ictus hemorràgic, causat pel trencament d'una artèria que produeix una hemorràgia, hi ha dues estratègies: una actuació senzilla, com baixar la pressió i controlar el sucre, o una actuació complexa, amb el trasllat del pacient a centres amb UCIs especialitzades i neurocirurgians. Aquesta segona estratègia de vegades implica trasllats més llargs i, per tant, un retard en el tractament. Per aquest motiu, determinar el circuit que cal seguir a l'ictus hemorràgic és molt important per saber quina d'aquestes dues estratègies cal aplicar i per traslladar els pacients d'una manera segura”.

El trasllat a un centre especialitzat com a primera opció, en dubte

Els resultats de l'estudi assenyalen que el transport directe a un centre de tractament endovascular en lloc del centre local més proper augmenta les complicacions mèdiques per als pacients amb ictus hemorràgic i pot tenir conseqüències negatives a posteriori. Passats 90 dies, els pacients traslladats directament a un centre de referència per al tractament endovascular van mostrar un pitjor resultat funcional i més taxa de mortalitat en comparació amb aquells enviats al més pròxim.

Per a la Dra. Yolanda Silva, adjunta del servei de Neurologia de l'Hospital Josep Trueta i investigadora de l'Institut d'Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI), una de les conclusions principals de l'estudi és la necessitat de “seguir avançant en la recerca de nous mètodes per a una selecció més precisa en origen del pacient amb ictus i, així, realitzar la derivació més idònia”. Silva també destaca com aquest estudi pot millorar els protocols actuals de transport prehospitalari en casos d'ictus: “Molts d'aquests pacients fan broncoaspiracions durant el trasllat i un tractament antiemètic previ pot ser una mesura positiva”.

Aquests resultats aporten evidència que ajudarà a millorar els protocols actuals de transport prehospitalari en casos d'ictus i plantegen preguntes sobre l'efectivitat de portar els pacients directament a centres de tractament endovascular quan es sospita un ictus hemorràgic.

· L’estudi, liderat per investigadores de l’Hospital Trueta de Girona i de l’Hospital Germans Trias, ha analitzat prop de 25.000 casos en què no detecta diferències segons el sexe pel que fa a l’assistència i el tractament dels pacients amb ictus isquèmic agut

· Conclou que les dones pateixen ictus isquèmic i seqüeles més greus que no pas els homes, sobretot per patir-los a una edat més avançada

· El treball ha recollit sistemàticament tots els codis ictus de Catalunya, en un registre únic amb participació del SEM i de tots els hospitals de la xarxa d’atenció a l’ictus

El codi ictus a Catalunya assoleix bons resultats globals, i si s’analitza segons el sexe de la persona que el pateix, la qualitat de la seva aplicació també està garantida donat que no existeixen biaixos segons el pacient sigui home o dona.
Aquesta és la principal conclusió del primer estudi de recerca realitzat amb perspectiva de gènere a Catalunya per analitzar l’existència de variabilitats en l’assistència i el tractament dels pacients quan pateixen un ictus isquèmic agut.
La recerca, impulsada i culminada per investigadores de l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta i de l’Hospital Germans Trias, ha avaluat prop de 25.000 casos i ha conclòs que no hi ha diferències, segons el sexe, pel que fa a l’activació del codi ictus i a la qualitat de l’atenció d’aquests pacients, a diferència del que pot ocórrer en altres malalties i contextos. Així, la sensibilitat i el temps de resposta en els casos observats van ser similars tant en dones com en homes, ja fos un ictus lleu, moderat o greu, sense diferències en el reconeixement dels símptomes.

L’estudi -titulat ‘Diferències de sexe i gènere en l’atenció a l’ictus agut: mètriques, accés al tractament i resultats. Una anàlisi territorial del sistema Codi Ictus de Catalunya’- es va realitzar en base al registre prospectiu de Codi Ictus de Catalunya (CICAT) en què es van valorar 23.371 codis ictus activats durant quatre anys, entre 2016 i 2019. En concret, va posar el focus en trobar diferències en funció del sexe en l’activació del protocol de codi ictus, en els temps d’arribada a urgències, de realització de proves i d’administració de tractaments, així com els tractaments rebuts i en l’evolució clínica dels pacients amb ictus isquèmic.

Per a Natàlia Pérez de la Ossa, neuròloga especialista en ictus de l'Hospital Germans Trias, l’estudi aporta informació molt valuosa des del punt de vista social, en ser el primer que analitza si l’atenció que reben homes i dones que pateixen un ictus isquèmic a Catalunya és similar. “El nostre sistema d’atenció a l’ictus no fa diferències: tothom és atès principalment pel Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) en un temps molt ràpid. S’arriba a un hospital, de mitjana, en menys 2 hores des de l’inici dels símptomes, i això permet aplicar tractaments urgents a una gran part dels pacients, siguin homes o dones”.

La segona conclusió rellevant de l’estudi indica que, encara que no s’hagin observat diferències pel que fa a la identificació dels pacients, als temps d’assistència i a l’accés al tractament, el treball sí que n’observa pel que fa a la gravetat de l’ictus isquèmic i al seu pronòstic. Així, i després d’analitzar diferents variables –com el tipus d’ictus patit, l’estat de la persona abans de patir-lo o l’hora d’inici dels símptomes-, es fa palès que les dones tenen una major edat, més dependència funcional prèvia a l’ictus i símptomes d’ictus més greus –amb oclusió de grans vasos cerebrals- que en el cas dels homes. Aquests fets comporten una pitjor recuperació clínica en comparació amb els homes, tot i tenir un mateix accés als tractaments en la fase aguda de la malaltia.
“El registre de codi ictus ha detectat que el 35% de les dones amb ictus isquèmic són d’edat avançada amb símptomes molt greus, probablement deguts a arítmies cardíaques no conegudes”, remarca Yolanda Silva, neuròloga especialista en ictus del servei de Neurologia de l’Hospital Josep Trueta.
 

De fet, en la cohort estudiada, s’observa un pic significatiu de dones majors de 75 anys amb símptomes d’ictus greu, cosa que indica que es tracta d’un grup de població especialment exposat i sensible a les conseqüències de l’ictus. L’estudi recomana considerar aquest fet i abordar-lo amb un enfocament personalitzat en el reconeixement de la fibril·lació auricular i el tractament anticoagulant a l’atenció primària, especialment en dones d’edat avançada. “Aquest grup de dones, que sovint viuen soles i no poden alertar als sistemes d’emergències mèdiques, són un perfil de pacient especialment susceptible i fràgil a qui hem de dedicar atenció especial per evitar les conseqüències de patir un ictus”, afegeix Silva.
 

Per últim, el treball suggereix, en la línia d’altres ja existents, que certs factors biopsicosocials tenen una influència important en la recuperació funcional després de patir un ictus i que podrien explicar diferències en l’evolució a llarg termini. Així, l’impacte emocional per l’ictus patit, el grau de suport social i familiar o l’accés a teràpies de rehabilitació serien factors determinants, que caldria investigar amb deteniment per a planificar intervencions que minimitzin les diferències de gènere en la recuperació de l’ictus.

Des d'aquest mes de setembre, els pacients ingressats a la Unitat d’Ictus de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta i que tenen una pèrdua de força a l'extremitat superior són valorats per a la inclusió en un projecte de recerca en el que s'utilitza un sistema de realitat virtual immersiva per a la rehabilitació motora. En aquest projecte hi participen la Universitat de Girona, Mutuam i el Trueta i té per objectiu analitzar si la rehabilitació amb el sistema de realitat virtual immersiva afegida a la rehabilitació intensiva que es fa habitualment a aquests pacients millora la seva evolució, aconsegueix que guanyin en autonomia funcional i en satisfacció. El projecte està dirigit per la doctora Yolanda Silva, neuròloga del Trueta.

Amb el títol “Desenvolupament d’un projecte de realitat virtual per a la rehabilitació motora i funcional dels pacients amb ictus”, el projecte proposa desenvolupar un entorn de rehabilitació basat en la realitat virtual immersiva, és a dir, aquella que integra els usuaris, mitjançant l’ús d’ulleres 3D, en un ambient on es bloqueja tota la percepció del món real i en el qual només s’interactua amb imatges generades informàticament.

El projecte consta de dues fases. La primera fase, que va culminar el mes de juliol, es basava en el desenvolupament del sistema de realitat virtual immersiva amb la creació d'un entorn virtual per a la realització d'exercicis de rehabilitació per part del pacient. Aquest desenvolupament l'ha dut a terme l'Equip de Recerca del Laboratori de Gràfics i Imatge (GILab) de la Universitat de Girona a partir de les necessitats descrites per part de l'equip clínic, que està format per especialistes en neurologia de la Unitat d'Ictus de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta, el Servei de Rehabilitació i per professionals de l'àrea de rehabilitació de l'Hospital d'Atenció Intermèdia de Mutuam.

Aquest mes de setembre ha començat la segona fase del projecte, que consisteix en l’aplicació clínica, és a dir, l’assaig clínic del nou sistema de rehabilitació amb pacients que han patit un ictus. Els pacients s’inclouen en l’assaig clínic durant la fase aguda de la malaltia, mentre estan ingressats a la Unitat d’Ictus del Trueta, preveient que posteriorment podran continuar la rehabilitació intensiva a Mutuam. Tots ells tenen en comú haver patit una pèrdua de força en almenys una de les extremitats superiors.

El projecte ha estat finançat gràcies als diners recaptats a la primera Cursa/marxa solidària per l’ictus a Girona, “Corre per l’ictus!”, que es va celebrar el 10 de novembre de 2019, i a l’ajuda e-health COMG, dotada amb 12.000 euros, i lliurada el 2021 per a aquest projecte de recerca.

Els serveis de Neurologia, Radiologia i Anestesiologia de l’Hospital Universitari Dr. Josep Trueta han ampliat, des de l’1 d’octubre, l’horari d’atenció a pacients que han patit un ictus isquèmic agut amb oclusió arterial de gran vas per un trombe amb tractaments de teràpia endovascular (trombectomies mecàniques).

L’horari ha passat de 12 h diàries, cada dia de l’any, a donar una cobertura de 24 h els 365 dies de l’any.

Aquest procediment consisteix en la introducció d’un catèter en una artèria del pacient per arribar fins al coàgul que l’obstrueix –i que ha produït l’ictus– i poder-lo extreure i ha demostrat ser la tècnica més eficaç en el tractament de l’infart cerebral. Aquesta teràpia endovascular es va començar a fer de manera puntual l’octubre de 2018, però va ser a partir del 29 de setembre de 2019 que es va iniciar de manera continuada i en un horari fix. El 21 de març de 2020, just en plena pandèmia, es va decidir ampliar l’horari als caps de setmana i festius per evitar traslladar fora de la Regió Sanitària de Girona els pacients que requerien una trombectomia mecànica dins d’aquest horari. Ara, s’ha fet un pas més i s’ha ampliat del tot la guàrdia de radiologia intervencionista de manera que no caldrà derivar cap pacient per ser tractat fora de la Regió Sanitària.

Des que es van començar a fer trombectomies al Trueta, s’han realitzat 192 procediments. D’aquests, en el 81,3% dels casos s’ha aconseguit una recanalització arterial cerebral i s’ha pogut extreure el trombe que ocloïa el vas. Aquest any 2021, en el 48% dels casos, els pacients eren autònoms al cap de tres mesos de l’ictus. Aquest tractament es realitza en una sala equipada amb tecnologia específica: la sala d’intervencionisme.

Actualment, el Trueta compta amb tres metges especialitzats en el tractament endovascular de l’ictus isquèmic. La realització d’aquests procediments va a càrrec d’equips formats per dos professionals de Neurologia i un de Radiologia especialitzats, amb la col·laboració del servei d’Anestesiologia i de professionals d’Infermeria especialitzada del Servei de Radiodiagnòstic, amb formació específica i coordinats pels neuròlegs de la Unitat d’Ictus.

L’ampliació de la carta de serveis amb l’assoliment d’aquest tipus de procediments fa que el Trueta, el centre de referència d’ictus a la Regió Sanitària de Girona, pugui assumir actualment qualsevol patologia isquèmica cerebral a qualsevol hora pels ciutadans de la Regió i pels visitants. Amb aquesta acció el Trueta es converteix en ser el primer centre de Catalunya de fora de Barcelona i la seva àrea metropolitana en oferir aquesta prestació tots els dies i hores de l'any. Això és gràcies al treball coordinat d’un equip multidisciplinari liderat pel Servei de Neurologia que fa possible l’accés a les teràpies endovasculars de l’ictus en la fase aguda en el nostre territori.