El ICS Girona ha desarrollado un modelo de atención para proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad y sostenible adecuando el nivel de curas / intervenciones en colaboración con el resto del entorno social y sanitario.
Este modelo de atención de excelencia se basa en el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad del Departamento de Salud (PPAC) y el Plan de Salud 2021-2025.
Clasificamos los pacientes en grupos homogéneos de patología y complicaciones a partir de información básica como la edad, el sexo y los problemas de salud, que nos permiten determinar diferentes niveles de gravedad.
Los objetivos estratégicos de este modelo de atención a la cronicidad son:
- Asegurar la continuidad asistencial: trabajando de forma integrada con los siete hospitales de referencia de la Región Sanitaria de Girona la atención a las enfermedades más prevalentes, haciendo extensivo el trabajo colaborativo de nuestros profesionales con la red sociosanitaria del territorio y adaptando la organización a las necesidades de envejecimiento de la población y al aumento de enfermedades crónicas.
- Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente: haciendo extensiva la metodología del Programa Paciente Experto Cataluña® y trabajando en cada territorio en temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
- Innovar y gestionar el conocimiento: favoreciendo la implementación de las nuevas tecnologías (uso de tabletas para la atención domiciliaria, telemedicina, consultas virtuales, etc.), acceso a la historia clínica compartida de Cataluña, prescripción electrónica, etc. También desarrollando acciones específicas de formación en la gestión por procesos y de impulso en la investigación.
Para conseguir estos objetivos se han hecho cambios organizativos dentro de los centros de atención primaria para atender mejor a cada grupo de pacientes. A partir de estos cambios se han puesto en marcha las Unidades Funcionales de Gestión de Casos con el fin de atender los pacientes con procesos de dependencia, de alta complejidad o con situaciones de fragilidad, así como sus cuidadores y también atender los pacientes que precisan curas complejas y hacer el seguimiento de patologías prevalentes en fase de múltiples descompensaciones. Estas Unidades Funcionales de Gestión de Casos están formadas por dos enfermeras de práctica avanzada, Gestora de Casos y Gestora Clínica.
