cardiologia

La Unitat d’Arrítmies del centre ha introduït l'ablació per electroporació, que utilitza polsos elèctrics per afectar només aquelles cèl·lules cardíaques responsables de la fibril·lació auricular i preserva les estructures adjacents, com ara els nervis o l’esòfagJa s’han realitzat 28 intervencions mitjançant aquesta tècnica, que destaca per la seva eficiència, rapidesa i seguretat

 

La Unitat d’Arrítmies de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta ha introduït els darrers mesos l’ablació per electroporació entre els procediments que realitza per tractar la fibril·lació auricular (FA), una de les arrítmies cardíaques més freqüents entre la població. Aquesta tècnica té l’avantatge de tractar d’una manera molt selectiva el teixit miocardíac causant de l’afectació, de manera que permet preservar les estructures adjacents. Per aconseguir-ho, utilitza polsos elèctrics molt concentrats en potència i duració per afectar només aquelles cèl·lules causants de la fibril·lació.

“Processos similars, com l'ablació per radiofreqüència i la crioablació, utilitzen fonts tèrmiques que, en algunes ocasions, poden comprometre estructures externes al cor. Mitjançant l’electroporació s’aconsegueix guanyar rapidesa, precisió i seguretat, ja que només altera la cèl·lula cardíaca i no afecta nervis pròxims o bé l’esòfag”, destaca la doctora Emilce Trucco, coordinadora de la Unitat d’Arrítmies del Servei de Cardiologia del Trueta.

La Unitat ja ha realitzat 28 ablacions mitjançant electroporació des del passat mes de juny, quan es va començar a introduir la tècnica a la cartera assistencial. Un fet que referma la seva posició entre les unitats d’arrítmies capdavanteres a Catalunya i a l’Estat. Actualment, combina aquest procediment, també conegut com a ablació per camps elèctrics polsats, amb els tradicionals (basats en l’ús de temperatures extremes, fredes [crioablació] i calentes [radiofreqüència]), per eliminar el teixit cardíac objectiu. La voluntat durant els propers mesos és anar augmentant el volum d’ablacions per electroporació amb relació a les altres teràpies.

L'ablació per electroporació també es realitza a través d'un catèter que s'introdueix per una punció a l'engonal del pacient i transita fins a arribar a l'aurícula esquerra del cor, on hi ha les venes pulmonars. Es tracta d’una intervenció mínimament invasiva, que requereix menys temps en comparació amb altres tècniques. En conseqüència, aporta una millora significativa pel que fa a l'eficiència. 

Els pacients a qui va dirigit aquest tractament són aquells que pateixen una fibril·lació recurrent (paroxística), que es repeteix per intervals (que poden ser de minuts o allargar-se hores) al llarg del temps. Aquesta descompensació pot provocar la formació de coàguls sanguinis en el cor, cosa que augmenta el risc de patir un accident cerebrovascular, insuficiència cardíaca i altres complicacions vinculades al cor. La consulta de la Unitat d’Arrítmies permet identificar els casos en què l’ablació per electroporació és l’opció més adient.

“Primer realitzem una ecografia transesofàgica per assegurar-nos que no hi hagi coàguls dins el cor i, posteriorment, una tomografia cardíaca per detallar l’anatomia de les venes. Si les proves són positives, el pacient ingressa el mateix dia de la intervenció, d’aproximadament una hora de duració, i posteriorment es queda a l’hospital fins a l’endemà, una vegada comprovat que no hi ha complicacions”, explica la doctora Emilce Trucco en relació amb el procés.

 

Més de 109 ablacions per la fibril·lació auricular fins al desembre
La fibril·lació auricular té una incidència creixent en països desenvolupats, atribuïble a factors com l’augment de l’edat poblacional, les majors taxes de supervivència dels malalts del cor o un major sedentarisme entre la població. També pot influir-hi la millora de les eines diagnòstiques per a la seva detecció.

Les xifres indiquen una prevalença creixent amb l’edat i no inferior al 10% en els pacients de més de 80 anys. En el cas de la Unitat d'Arritmies del Trueta, aquest 2024, fins al 5 de desembre havia registrat 109 ablacions per fibril·lació auricular mitjançant electroporació (28), radiofreqüència (16) o crioablació (65). Una suma que permet superar les 100 acumulades durant 2023.

Aquestes intervencions es realitzen en la sala ubicada a la Unitat d’Arrítmies, dedicada als procediments d’electrofisiologia cardíaca. L’espai també està dotat de 8 boxs, compartits amb la Unitat d'Hemodinàmica, destinats a controlar l’evolució durant les primeres hores dels pacients de procediments intervencionistes, així com aquells pacients ambulatoris que no requereixin ingrés.

 

 

FOTOS: Imatges d'una intervenció per a tractar un cas de fibril·lació auricular utilitzant el procediment d'electroporació realizada a la sala d’electrofisiologia cardíaca ubicada a la Unitat d'Arrítmies del centre. 

 

La nova Unitat Cardiorenal respon a la creixent necessitat d’implementar una estructura de gestió clínica més sòlida i eficient per tractar una patologia cada cop més freqüent, a conseqüència de l’envelliment de la població i de les millores terapèutiques dels darrers anys

El Servei de Cardiologia i el de Nefrologia de l’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta han posat en marxa una unitat assistencial especialitzada en pacients que pateixen a la vegada una malaltia cardíaca i una renal, amb l’objectiu d’oferir-los una atenció més centrada en la seva patologia, així com d’afavorir la coordinació entre els diferents professionals implicats. La nova Unitat Cardiorenal va començar l’activitat assistencial el gener d’enguany i, fins ara, ja han estat valorats més de 40 pacients.

Cardiòlegs especialistes en insuficiència cardíaca, nefròlegs especialistes en malaltia renal crònica, personal d’infermeria especialitzat i format en la valoració del pacient cardiorenal i personal administratiu formen una unitat que respon a l’estreta relació que hi ha entre ambdues patologies. De fet, s’estima que entre el 50% i el 70% dels pacients amb insuficiència cardíaca crònica presenten algun grau d’afectació renal concomitant.

L’impuls a la Unitat suposa un benefici per als pacients amb aquesta doble patologia i per a les seves famílies, ja que en una mateixa visita són atesos pels diferents professionals implicats; un plantejament que els pacients valoren molt satisfactòriament. El programa ha arrencat amb una periodicitat quinzenal i té lloc a una consulta amb els equipaments sanitaris necessaris per a l’atenció i les cures del pacient. La disponibilitat de l'Hospital de Dia Polivalent a la mateixa planta permet la valoració precoç davant la sospita d'una descompensació, així com la possibilitat de dur a terme tractaments parenterals per a aquells pacients que ho requereixin. Els pacients venen derivats dels serveis de Cardiologia i de Nefrologia, que donen assistència als hospitals Trueta i  Santa Caterina per l’aliança estratègica entre l’ICS Girona i l’Institut d‘Assistència Sanitària (IAS). Entre tots dos serveis s’estima que, a finals de 2024, la Unitat podrà arribar a atendre fins a 250 pacients.

“La coexistència de la malaltia renal i cardiovascular planteja múltiples reptes, tant des del punt de vista epidemiològic i de pronòstic com de tractament. És especialment rellevant aquest últim punt, ja que la major part d’estudis han exclòs sistemàticament els pacients amb insuficiència renal crònica avançada. Per aquest fet, malauradament, encara hi ha una manca d’evidència científica sòlida en aquest perfil de malalt”, exposa el doctor Aleix Fort, coordinador de la Unitat d’Insuficiència Cardíaca, i cardiòleg integrant de la nova Unitat Cardiorenal.

Amb la creació d’aquesta Unitat i la possibilitat que ofereix de dur a terme una valoració conjunta, global i protocol·litzada del pacient es pretén, entre altres objectius, revertir aquesta tendència i oferir al pacient cardiorenal el tractament més ajustat a les seves característiques particulars. En aquest context, la doctora Marcela Castillo, responsable de la Unitat de Diàlisi Domiciliària, destaca que els pacients amb patologia cardiorenal “es poden beneficiar de tractaments i tècniques depuratives que habitualment no es plantegen en aquest tipus de malalts.”

  

    

 

L’Associació de Cardiologia Intervencionista ha reconegut la Unitat per la seva excel·lència amb una acreditació que la capacita per iniciar un programa formatiu

L’Associació de Cardiologia Intervencionista de la Societat Espanyola de Cardiologia ha reconegut la Unitat d’Hemodinàmica del Servei de Cardiologia de l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta com a Unitat d’Excel·lència, una designació que l’acredita per desenvolupar un programa de formació en cardiologia intervencionista. Per aconseguir-ho, la Unitat ha superat una exhaustiva avaluació per part del Comitè d’Acreditació, format per un grup d’especialistes encarregats de revisar els nombrosos requisits que cal complir per formar cardiòlegs intervencionistes.

Erigir-se en unitat formadora era un objectiu per al qual feia temps que es treballava.    Suposa un clar reflex de la qualitat assistencial de la Unitat i la capacitat per realitzar tractaments cardiovasculars de diferents tipus i complexitat. El doctor Víctor Agudelo, responsable de la Unitat d’Hemodinàmica del Trueta, destaca que la valoració com a Unitat d’Excel·lència per part de l’Associació de Cardiologia Intervencionista  per poder formar especialistes en cardiologia intervencionista, “reconeix els esforços realitzats pels professionals que en formem part per oferir un servei actualitzat i amb uns elevats estàndards de qualitat”. 

Aquesta acreditació situa el Trueta entre els quatre centres hospitalaris de l’Institut Català de la Salut (ICS) amb capacitat formativa en cardiologia intervencionista, juntament amb l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, l’Hospital Universitari de Bellvitge i l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. La Unitat preveu iniciar la formació de cardiòlegs intervencionistes a partir del primer trimestre de 2024, amb un pla teòric i pràctic enfocat a assolir, en un període de dos a tres anys, el nivell d’expertesa requerit. L’objectiu a mitjà termini és que aquest programa formatiu pugui atendre fins a tres sol·licitants.    

Per disposar del grau d’excel·lència que permet formar cardiòlegs intervencionistes, el Comitè d’Acreditació exigeix uns requisits assistencials. En aquest sentit, cal estar capacitat per donar cobertura al Codi Infart les 24 hores del dia, els 7 dies de la setmana, així com per donar atenció contínua a les possibles complicacions derivades de la realització de tècniques intervencionistes o cures especialitzades. Pel que fa a l’activitat registrada, és necessari acumular un nombre elevat d’angioplàsties –amb un volum mínim de 500 per any-  i altres procediments complexos. També cal evidenciar la utilització de diverses tècniques d’intervencionisme cardiovascular diagnòstic i terapèutic en els tractaments de la Unitat, a més d’acreditar la suficiència acadèmica i científica en l’àmbit de la cardiologia intervencionista, amb l’elaboració i publicació d’estudis, articles o comunicacions divulgatives.

La vigència de l’acreditació és de cinc anys, després dels quals cal sol·licitar una reacreditació. “Això suposa una motivació per mantenir una actualització contínua dels processos i serveis assistencials que realitza la Unitat”, explica Agudelo.

La Unitat d'Hemodinàmica del Trueta s’encarrega del diagnòstic i el tractament de les  malalties coronàries i la cardiopatia estructural, en especial d’aquelles relacionades amb alteracions valvulars i afectacions congènites del cor, a través de catèters. Actualment, la Unitat disposa de sis cardiòlegs intervencionistes, a més d’altres professionals, com infermeria especialitzada. Realitza uns 3.000 procediments cada any de diferents malalties cardíaques, incloent-hi la implantació de dispositius cardíacs (vàlvules aòrtiques, mitraclip, tancament orelleta, tancament de comunicació interauricular i de foramen oval permeable) amb tècniques d’abordatge mínimament invasives.

Disposa d'una sala d’intervencionisme en hemodinàmica situada a l’Àrea de Cardiologia i de les sales de la nova Àrea d’Intervencionisme de l'Hospital Josep Trueta, que va entrar en funcionament a principis d’abril d’aquest any, que permeten fer tots aquests procediments. La Unitat també té una sala d’observació amb 8 boxs, compartida amb la Unitat d'Electrofisiologia, per als pacients ambulatoris que no requereixin ingrés.

La implantació valvular aòrtica transcatèter és el procediment més indicat per a pacients d’edat avançada que pateixen una estenosi aòrtica greu i que tenen un risc quirúrgic alt o contraindicació quirúrgica

L’Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta ha implantat 147 vàlvules aòrtiques transcatèter, transcatheter aortic valve implantation (TAVI), des de l’any 2020, quan es va iniciar el procés, des del 18 de febrer de 2020, fins a data d’avui, és a dir, en els 3 anys que fa que es duen a terme aquest tipus de procediments. Aquestes vàlvules s’implanten a persones amb estenosi aòrtica, amb clínica majoritàriament d’Insuficiència Cardíaca, que presenten un moderat-alt risc per a una cirurgia cardíaca. La implantació d’una TAVI és la millor alternativa per a aquest tipus de pacients. Solen ser pacients molt simptomàtics, ja que preseten cansament, sensació de falta d’aire... que solen ser atribuïts a la seva edat avançada, i altres símptomes limitants poden ser l’angina i el mareig/síncope a l’esforç, lo qual els provoca una forta dependència.

Els estudis han mostrat que la implantació de la TAVI els millora notablement la vida i també l’esperança de vida. En aquests pacients, si no se’ls tracta amb cirurgia o TAVI, presenten una esperança de vida de menys de dos anys.

La coordinació i l’implant de la vàlvula va a càrrec de professionals (de medicina i infermeria) de la Unitat d’Hemodinàmica, però és un procés multidisciplinari en el que intervenen de forma directa altres professionals del mateix servei de cardiologia, així com  d’altres serveis, com anestesiologia, medicina interna i radiologia, i de forma indirecta, també altres serveis com el de neurologia, cirurgia cardíaca i vascular, aquests dos darrers ens permeten poder atendre el pacients amb més seguretat en cas de complicacions.

Fins als febrer de 2020, els pacients que requerien la TAVI havien de ser derivats a l’Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Aquest tipus de procediments només es poden realitzar en hospitals que disposin d’una sala d’hemodinàmica equipada amb tecnologia avançada i sobretot, de professionals entrenats per dur a terme aquest tipus d’implant.

Els resultats obtinguts

Dels 147 casos realitzats, 24 es van intervenir durant el 2020; 55 el 2021, 65 l’any passat i els tres restants aquests 2023. En el 53 % dels casos eren homes i el 47 % restant dones. L’edat mitjana dels pacients ha estat els 80±8 anys, i han estat diverses les persones intervingudes de més de 90 anys El temps d’estada mediana a l’hospital ha estat de 4 dies.

Durant aquests anys, no s’ha produït cap mort relacionada amb el procés d’implant. Analitzant les dades dels pacients atesos, la supervivència és del 92,5% (136/147). La supervivència a 3, 6, 9 i 12 mesos, ha estat del 97,7%, 97,5%, 92,7% i 91,1%. S’han registrat 11 defuncions, la majoria de les quals a causa d’una infecció no cardíaca (alguns per Covid19), i en segon lloc per patologia neoplàsica i traumàtica.

En tots els casos, els pacients han augmentat la seva qualitat de vida, ja des del mateix moment de l’alta hospitalària, que es produeix als pocs dies de l’implant (mediana de 4 dies), ja es percep una clara millora del seu grau d’autonomia. Fins i tot, alguns dels pacients han passat de ser ells els dependents, a ser ells els cuidadors d’altres familiars. També s’ha registrat una reducció posterior del nombre d’ingressos hospitalaris per patologia valvular cardíaca.

Procés d’implant de TAVI

El procés consisteix en la introducció de la pròtesi valvular aòrtica des de l’artèria femoral. La pròtesi s’introdueix plegada i, mitjançant un catèter, es porta fins la sortida del cor, on es desplega sobre la vàlvula que està obstruïda, que comença a funcionar ja des del primer moment. Tot això es fa sota control radiològic, i sense cirurgia. Aquesta tècnica permet restablir la circulació normal de sortida de la sang i millora la situació clínica dels pacients. En cas que no s’hi pogués accedir per l’artèria femoral, que és la via més freqüent, el procediment es realitzarà amb el recolzament de l’equip de cirurgians cardiovasculars.

Durant el 2022 també s’han consolidat altres procediments complexos de patologia estructural com el tancament de foramen oval permeable, el tancament de comunicació interauricular, el tancament percutani d’orelleta esquerra i s'ha iniciat el programa de reparació percutània de vàlvula mitral.

Durant aquests 5 anys, la Unitat d’Arrítmies ha realitzat més de 5.600 procediments

La Unitat d’Arrítmies de l’Hospital Trueta va entrar en funcionament el mes de desembre de 2017, de manera que s’han complert 5 anys des de la seva posada en funcionament. Està formada per una sala d’electrofisiologia i una sala de dispositius cardíacs, i també s’hi fan consultes externes mèdiques de seguiment de pacients amb arrítmies i d’infermeria, pel que fa al seguiment de dispositius cardíacs, tant de forma presencial com remota. La sala d’electrofisiologia està dotada d’un equipament de primer nivell amb aparells d’última generació, com ara navegadors que permeten estalviar raigs X i guanyar en precisió en les intervencions, que en el seu moment van permetre iniciar al Trueta procediments que fins aleshores no es feien a Girona. D’altra banda, la sala de dispositius cardíacs és on s’implanten aquests dispositius, com els marcapassos, activitat que fins aleshores es realitzava al quiròfan. Durant aquests 5 anys, la Unitat d’Arrítmies ha atès més de 4.500 pacients i ha realitzat uns 5.600 procediments, entre els diagnòstics i els terapèutics. El Trueta s’està consolidant com un centre de referència amb formació d’especialistes en arrítmies, participació en projectes de recerca i centre de tractament capdavanter en les arrítmies amb la innovació tecnològica que ens aporten les companyies electromèdiques.

Durant aquest temps s’ha consolidat la realització d’estudis electrofisiològics, ablacions simples i complexes, cardioversions elèctriques, test farmacològics, implants de holter subcutanis, implants de marcapassos i implants de desfibril·ladors i resincronitzadors cardíacs. Es realitzen més de 700 procediments d’implants de dispositius cardíacs i més de 300 procediments d’electrofisiologia anuals.

Així, des de desembre de 2017, s’han realitzat uns 2.000 estudis electrofisiològics, que han comportat que s’haguessin de fer unes 1.500 ablacions. També s’han realitzat unes 3.500 intervencions per implantar algun tipus de dispositiu cardíac, principalment marcapassos i desfibril·ladors. Els pacients ambulatoris representen més del 90% de l’activitat d’electrofisiologia. La resta són pacients que han estat ingressats al Trueta o bé que són derivats d’altres hospitals comarcals a la Consulta d’Arrítmies i d’aquí pot originar-se el seu ingrés al Trueta.

Els estudis electrofisiològics són procediments diagnòstics en què s’estudia el sistema elèctric del cor en pacients amb síncopes o bradicàrdies i en la inducció d’arrítmies supraventriculars o ventriculars als pacients que pateixen palpitacions o presenten anomalies a l’electrocardiograma. Segons els resultats de l’estudi, els pacients han de seguir determinats tractaments, sigui medicació específica o intervencionisme, que inclou ablació del focus patològic o implant d’un dispositiu cardíac. Dels estudis electrofisiològics s’ha determinat que els diagnòstics més freqüents han estat les  alteracions del ritme per taquicàrdia (freqüència accelerada) de la part de dalt del cor que es presenten de forma intermitent i la pèrdua de coneixement  o síncope.

L’ablació és un procediment pel qual es crema mitjançant calor el focus que genera les arrítmies, de manera que  aquest punt queda desconnectat de la resta del cor. Més del 90% dels pacients, als quals s’ha fet una ablació, no torna a tenir arrítmies; així doncs, es pot dir que l’efectivitat del tractament és molt alta. En aquests 5 anys, al Trueta s’han fet un total de 1.500 ablacions, de les quals un 40% han estat convencionals i un 60% complexes. En aquestes darreres, les arrítmies són més complicades i el procediment necessita més feina tècnica: cal fusionar una imatge radiològica (de TAC o ressonància magnètica) amb l’electricitat intrínseca del cos, cosa que es duu a terme a través de sistemes de navegació en què cal la intervenció d’un enginyer. A aquest tipus d’ablacions complexes, cal dedicar-hi més temps que a les convencionals; el pacient ha de rebre sedació i per fer-les cal que hi hagi més equipament tecnològic.

En aquests anys ha augmentat el nombre d’ablacions complexes, així com la complexitat dels pacients. Els avanços en les tècniques d’ablació cardíaca a través de navegadors amb mapatge tridimensional de les estructures cardíaques i dels procediments sense escòpia permeten que el tractament sigui més efectiu i segur per als malalts.

A la Unitat d’Arrítmies també s’han implantat uns 3.500 dispositius cardíacs: més de 2.700 marcapassos a pacients amb bradicàrdia (freqüència lenta del cor), més de 400 desfibril·ladors automàtics implantables (DAI) a pacients que van patir una mort sobtada i que han sigut reanimats, o que presenten risc de tenir-la, dels quals el 30% són resincronitzadors cardíacs per a pacients amb insuficiència cardíaca avançada; també s’han implantat 150 resincronitzadors sense desfibril·lador, 200 holters a pacients que pateixen síncopes, que cal monitorar durant uns anys.

A més d’aquests procediments diagnòstics i terapèutics que necessiten  l’equipament de la sala d’arrítmies, els professionals de la Unitat també han fet altres activitats, com ara 700 cardioversions (descàrregues elèctriques que tenen per objectiu restaurar el ritme cardíac normal).

A part, els professionals de la Unitat també es fan càrrec de les consultes específiques d’arrítmies i del seguiment dels malalts als quals s’ha implantat algun tipus de dispositiu.

En aquests 5 anys s’han publicat 35 articles originals en revistes de recerca internacionals. A més, dins del Grup de Recerca de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI), els professionals de la Unitat d’Arrítmies lideren 11 projectes d’investigació i aviat n’iniciaran 6 més.

També participen activament en la formació i docència en arrítmies al grau de Medicina de la Universitat de Girona, i en la formació de residents de cardiologia en el seu quart any de residència i de cardiòlegs en el grau de fellows d’arrítmies.