L’Institut Català de la Salut a Girona ha presentat el model d’abordatge a la cronicitat que s’està duent a terme a la Regió Sanitària de Girona des del 2011 en el V Congrés d'Atenció Sanitària al Pacient Crònic, que s’ha conclòs aquest cap de setmana passat a Barcelona. En concret, s’ha presentat tres pòsters i una comunicació oral que aborden diferents aspectes d’un mateix projecte: l’estratègia d’implantació d’un nou model assistencial d’atenció al pacient crònic en tot el territori, els nous rols del professional d’infermeria (la infermera gestora de casos i la infermera gestora clínica), la captació proactiva de pacients i el prealt (comunicació entre els professionals de l’hospital i l’atenció primària per garantir la continuïtat de les cures quan s’ha de donar una alta a un pacient ingressat). Aquestes 3 presentacions són la culminació d’un model integrat d’atenció als pacients crònics.
Aquestes presentacions reflecteixen un model integrat d’atenció als pacients crònics. A l’Hospital Universitari Doctor Josep Trueta es crea la Unitat de Continuïtat Assistencial (UCA) integrada per un equip interdisciplinar per tal de millorar la l’atenció sociosanitària del pacient, establint una comunicació efectiva que asseguri la integració de serveis i la coordinació dels professionals entre els diferents nivells assistencials (primària, especialitzada...). Una de les estratègies de continuïtat és la captació proactiva que tracta de cercar, en el moment de d’ingrés, aquells pacients en situacions de complexitat per tal de detectar els seus problemes de salut, de planificar els diferents serveis sanitaris i socials i de determinar els recursos necessaris. Tot plegat, s’estableix per tal d’oferir un millor servei de continuïtat que cobreixi les necessitats alterades a l’alta.
Des del maig 2011 al maig 2012, primer any de funcionament, de la UCA es van identificar 2.267 pacients, amb una edat mitjana de 79 anys. En aquests 12 mesos es van realitzar 978 prealts, dels quals, el 82,31 % l’Atenció Primària rebia un avís superior a les 24 hores de l’alta hospitalària. Durant tot el 2012, s’han incrementat les valoracions, 2533 pacients i s’han realitzat 1.317 comunicacions prealts, de les quals 1.061 pertanyen a les 7 Àrees Bàsiques de Salut que tenen l'Hospital Dr. Josep Trueta com a zona d'influència ( (Santa Clara, Can Gibert del Pla, Montilivi, Taialà, Banyoles, Sarrià i Celrà).
A l’atenció primària s’ha plantejat una nova organització per donar una resposta de proximitat als pacients crònics complexes i als pacients amb una malaltia crònica avançada. Aquesta organització contempla dues noves figures d’infermeria, la gestora de casos i la gestora clínica, com a professionals de suport dins dels equips d’atenció primària.
Per assumir aquest nou model és requereix una major especialització del professional d’infermeria, de manera que per cobrir les necessitats d’aquestes 7 ABS es van formar 10 infermeres gestores. Dins de l’atenció integral del pacient crònic el model de gestió de casos proporciona una atenció personalitzada als pacients complexes, que necessiten una atenció més propera i mantinguda, als
quals se’ls ha de fer un seguiment, se’ls ha d’educar en l’autocura i s’ha de fer prevenció per evitar que pateixin descompensacions. Aquest model, potencia l’atenció domiciliària i repercuteix en una reducció dels ingressos hospitalaris, de manera que millora notablement la qualitat de vida dels pacients. La implantació es va iniciar a les 7 àrees bàsiques de salut de la zona d’influència de l’Hospital
universitari de Girona Dr. Josep Trueta.
La implantació del model de gestió de casos és lenta i laboriosa, però amb bons resultats. Un altre dels estudis assenyala la necessitat d’implicar les diferents entitats proveïdores que comparteixen el procés assistencial del pacient, tenir en compte la dispersió geogràfica de l’ABS, fer formació als professionals i desenvolupar les tecnologies de la informació de tal manera que permetin compartir informació i fer telemedicina.
