Atenció al pacient crònic

L’ICS Girona ha desenvolupat un model d’atenció per proporcionar als pacients crònics una atenció integral de qualitat i sostenible adequant el nivell de cures / intervencions en col·laboració amb la  resta de l'entorn social i sanitari.

Aquest model d’atenció d’excel·lència és basa en el Programa de prevenció i atenció a la Cronicitat del Departament de Salut (PPAC)  i el Pla de Salut 2011-2015.

L’ estratificació de la població a partir dels grups de risc clínic (Clinical Risck Group CRG) ens ha permès classificar els pacients en grups homogenis de patologia i complicacions a partir d’informació bàsica com l’edat, el sexe i els problemes de salut i determinar diferents nivells de gravetat.

 Els Objectius estratègics d’ aquest model d’ atenció a la Cronicitat són:

  1. Assegurar la continuïtat assistencial: treballant de forma integrada amb els 7 hospitals de referència l’ atenció a les malalties més prevalents, fent extensiu el treball col·laboratiu dels nostres professionals amb la xarxa sociosanitària del territori i adaptant l’organització a les necessitats d'envelliment de la població i a l'augment de malalties cròniques.
  2. Potenciar l’ autonomia i la responsabilitat del pacient: fent extensiva la metodologia del Programa Pacient Expert Catalunya®  i treballant a cada territori en temes de promoció de la salut i prevenció de la malaltia.
  3. Innovació i gestió del coneixement:afavorint la implementació de les noves tecnologies,  ( ús de tablets per l’ atenció domiciliaria, telemedicina ,  consultes virtuals, etc..), accés a HC3, prescripció electrònica, etc.. També desenvolupant accions específiques de formació en la gestió per processos i d’impuls a la investigació.

Per aconseguir aquests objectius s’han fet canvis organitzatius dins dels centres d’atenció primària per tal d’atendre millor a cada grup de pacients. A partir d’aquests canvis s’han posat en marxa les Unitats Funcionals de Gestió de Casos amb la finalitat d’atendre els pacients amb processos de dependència, d’alta complexitat o amb situacions de fragilitat, així com els seus cuidadors i també atendre els pacients que precisen cures complexes i fer el seguiment de patologies prevalents en fase de múltiples descompensacions.

Aquestes Unitats Funcionals de Gestió de Casos estan formades per dos infermeres de pràctica avançada, Gestora de Casos i Gestora Clínica. Les seves línies de servei podrien agrupar-se en tres grans blocs:

1.- Avaluació i coordinació/transferència

2.- Consultoria, planificació i coordinació de recursos

3.- Prestació de serveis assistencials en el domicili.

Vegeu el següent vídeo, on us presentem el model de la infermera gestora de casos.

 

Primaria